《2014 年中老年人全国慢病调查表》
此次调查的目的是通过了解中老年人健康状况及保健意识，分析出主要因素并找出解
决的途径。本问卷采用调查结果反馈法，其结果将由医疗专家以统计学标准进行统计。请
各位被调查者如实、认真填写。

调查地点：           姓名：
一、基本信息：
1、 年龄 ○50-60  ○60-64  ○65-69
   ○70-74  ○75-79  ○80 以上
2、 性别 ○男    ○女
3、 家庭成员  ○配偶  ○子女  ○单独居住   ○与子女同住
4、 原职业   ○企业管理人员   ○一般员工   ○个体劳工者
   ○国家机关及事业单位    ○专业技术人员     ○其他
5、家庭住址：
联系电话：
二、健康状况：
1、你是否患有慢性疾病     ○ 是      ○ 否
2、你患有的慢性疾病是
○心脏病   ○关节炎   ○慢性气管炎    ○冠心病
○糖尿病   ○脑中风   ○脑出血    ○老年痴呆
○脑萎缩   ○癌症    ○飞蚊症    ○青光眼
○慢性胃炎  ○其他：
3、您的医疗待遇属于    ○公费     ...