医疗自查报告 15 篇（优）
医疗自查报告 1
我院依据涉县人民政府办公室下发关于医疗质量平安隐患排查活动月 的要求， 仔细组
织广阔职工学习活动精神， 依据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。 通过整改
活动开展以来， 现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下
一、 我院医疗质量、 平安管理基本状况回顾：
（一） 我院有健全的平安管理体系， 职责明确， 责任到人。
我们制定了医疗质量及平安管理方案与考核标准， 健全完善了各项医疗管理制度职责。
医疗质量管理根据管理方案和考核标准的要求， 定期深化科室进行监督检查， 督促核心制度
的落实， 检查结果以质量分的形式与卫生院绩效考核方案挂钩， 有效地促进了医疗质量和医
疗平安管理的持续改进。
（二） 加强了医疗质量和医疗平安教育， 医务人员的平安意识不断提高。
我们通过开会的形式， 对全员进行质量平安教育， 并与各有关人员签定平安责任书。
加强了法律、 法规及规章制度的培训和考核。 举办了“医疗质量平安”等培训。 平安检查结束
后， 院领导仔细讨论分析检查中发觉的问题， 找出核心问题和整改措施， 然后进行质量讲评，
有效促进了医疗质量的提高。
（三） 健全了防范医疗事故纠纷、 防范非医疗因素引起的意外损害大事的预案， 建立
了医疗纠纷防范和处理机制。
（四） 护理管理方面
能够严格根据《护士条例》 规定实施护理管理工作， 组织护理人员仔细学习了《护士
条例》， 确保做到知法、 守法、 依法执业。 每年制定护士在职培训方案， 包括三基学习、 业
务讲座、 护理查房等。 按方案仔细执行完成。 树立人性化服务理念， 确保将患者知情同意落
到实处。 对围手术期患者实施术前访视和术后回访， 设计了规范的方案。 各科室高度重视健
康教育工作， 制定了健康教育内容。
（五） 卫生院感染管理
依据国家《医院感染管理方法》， 我院建立和完善了卫生院感染掌握小组。 我院依据
实际状况和任务要求， 每年制定卫生院感染管理工作方案， 做到组织落实、 责任到人。 每年
召开卫生院感染管理睬议， 总结近期卫生院感染管理工作状况， 解决日常工作中发觉的带有
普遍性的问题， 布置下一时期的'工作重点。 加强了卫生院感染管理学问的培训， 不断提高
医护人员的卫生院感染掌握和消毒隔离意识。仔细开展了卫生院感染掌握与消毒隔离监测工
作， 降低了卫生院感染率， 从未发生院感爆发流行现象。 加强了一次性使用用品的管理。 严
格执行“一次性使用无菌医疗用品管理方法”， 一次性使用医疗、 卫生用品由设备科统一购进、
储存和发放， “三证”齐全。 按需领取， 做到先领先用， 有效期内使用。 一次性使用用品用后，
由专人集中回收， 禁止重复使用和回流市场。
二、 存在问题：
（一） 某些医疗管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量平安意识不够高， 对首诊医师负责制、 病例争论制度等核心制度有
时不能很好的落实， 病例争论还有应付的状况。 患者病情评估制度不健全， 对手术病人的风
险评估， 仅限于术前争论或术前小结中， 还没建立起书面的风险评估制度。
（二） 抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理， 一般感冒也使用抗生素； 外科围手术期预防用药
不合理， 抗生素应用档次过高， 时间过长。
（三） 住院病历书写中还存在的问题。
病程记录中对修改的医嘱、 阳性化验结果缺少分析， 查房内容分析少， 有的象记流水