深圳市某三级医院1585例医疗不良事件回顾性分析及风险防范
目的:通过对深圳市某三级医院1585例医疗不良事件进行回顾性分析,明确导致不良事件发生的相关危险因素及具体原因,进而提出针对性改进策略,并从完善制度,优化系统流程,创新管理模式等方面探讨如何减少不良事件的发生,为保障患者安全提供决策依据。方法:回顾性分析法,对某三级医院2016年10月至2018年10月期间上报的不良事件进行归纳整理,筛选出发生率排名前四位的事件进行回顾性分析,主要包括不良事件类型,严重指数分级,导致错误的危险因素,错误发生环节,发生规律,导致的后果,根因分析及改进措施等;采用spss17.0进行数据录入及统计分析,一般材料采用百分比进行描述分析,采用秩和检验,c~2检验,Fisher确切概率法分析导致伤害的相关因素,相关因素与与损伤结局间关系,检验水准a=0.05。
结果:(1)2016年10月-2018年10月间,发生率排名前四位的不良事件依次是用药错误事件(medication error,以下简称ME),跌倒坠床事件,压疮护理事件,非计划拔管事件,分别占2016年10月-2018年10月所有不良事件的5 ...