附件 3


      医疗机构校验申请书


申  请  单  位：           （章）

法 定 代 表 人：             （章）
（主要负责人）


登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）


      申请日期   年  月  日


         中华人民共和国卫生部制

                     1
            填  表   说  明
⒈ 此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用。
⒉ 医疗机构代码，由登记机关按卫生部《关于下发  <卫生机构（组织）分类代码证    >的通知》  （卫办发， 2002?
117 号）的有关规定，重新编制 22位医疗机构代码并填写。
⒊ 表 1隶属关系、有制形式、服务对象，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
⒋ 表 1法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具
有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
⒌ 表 2在诊疗科目代码前的括号内用划“√”方式填报。
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