建设工程竣工验收消
防范案申请表
工程名称建设单位（印章）
填表日期
建设单位
同时提交的材料：
1.建设工程消防设计审查合格意见书；
2.有关消防设施的工程竣工图纸，数量：
壹份（大写）；
3.消防产品质量合格证明文件，数量：份（大写）；
4.具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或 者行业标准的证明文件、出厂合格证，数量：份（大写）；
5.消防自验合格意见；
口6.法律、行政法规规定的其他材料。
消防工程概况:
本工程设有
系统；消 防用电按 级负荷供电；消防控制室设在 ;地下设有
m3的消防水池和消
防水泵房；屋顶设有
m3的消防水箱。
本工程消防车道按 设置；登高操作场地按 设
置。本工程设有 个防火分区，按 进行划分，设有 部
封闭楼梯间、部防烟楼梯间、部消防电梯。
其他需要说明的情况:
.此表由建设单位填写并加盖印章。填表前请仔细阅读《中华人民共和 国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。
.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责， 不得虚构、伪造或编造事实，否
那么将承当相应的法律后果 ...