表八

     肇事肇祸精神病人基本情况采集表
填报单位：                 填报时间：
           性
姓  名                 民族
           别
           身份证
曾用名
             号码
病人类别    □曾经肇事肇祸       □可能肇事肇祸      □
      其他
现住地              现住地
详  址             派出所
户籍地              户籍地派
   详址             出所
诊断医院              诊断医师
              法定监护人
法定监护人姓名
              身份证号码
              法定监护人
法定监护人性别
              与病人关系
法定监护人住址
           肇事肇祸情况
□无
□有，具体描述：
         危险性评估情况
危险性评估等级            评估医师
评估证明编号            评估时间
     ...