食品生产加工企业产品
标识情况自查报告
企业名称：
〔印章〕组织机构代码：
具体地址：邮政编码：
联系人：联系也话及
：填报日期：
年月日长春市质量技术监
督局双阳分局
企业声明本报告所提供的信息和各相关材料均真实可靠，
要是有虚假愿
担负一切后果及有关
责任。企业法人代表(负责人)签名：
(单位公章)
一、企业产品情况一览表
二、企业
根基情况变化一览表
注：1、除打
“*〞项外，其他各项内容
要是没有变化，只需填写左侧项，右侧项用
“/〞划杠。2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关
的证实材料复印件。
要紧原材料、食品添加剂、食品相关产品使用情况一览表
注：验货方式是指自行检验(全检、抽检)、
托付检验(全检、抽检)、查验合格
证实或是上述内容的组合等。
企业落实主体责任自查情况