复印病历授权委托书
     医院：
   本人    （身份证号码        ）于    年  月
日——    年  月  日在你院住院，现因       需复印病历及
办理相关事宜，本人因          无法到你院直接办理，特授权委托
我的    （姓名    身份证号码          ）全权负责
办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。

            患者签字：        （手印）
            受托人签字        （手印）
                年  月  日


         复印病历授权委托书
     医院：
   本人    （身份证号码        ）于    年  月
日——    年  月  日在你院住院，现因       需复印病历及
办理相关事宜，本人因          无法到你院直接办理，特授权委托
我的    （姓名    身份证号码          ）全权负责
办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。

            患者签字：        （手 ...