医保管理考核办法
为了加强我院的医保管理，落实医保政策和相关协议，
依据《XXX市定点医疗机构目标规范化管理考核标准》、《门
诊规定病种质量考核标准》及相关政策，结合我院实际，及
原《医院科室医保服务质量绩效考核办法》的执行情况，制
定本办法。
一、住院考核
根据我院医疗和护理分开核算、分别管理的管理模
式，医保考核也分为医疗组考核和护理组考核两类，按月度
进行。考核方式采取单项考核与综合考核相结合的方式。
（一）医疗组考核
医疗组考核分为定额控制、药品比例控制、上级部门检
查扣款、综合考核四种方式。
定额控制
科室医保出院病人人均费用控制在科室定额的
1%以内。定额低于
12元的科室，超过规定定额
12元以内的部分，按
1： 1
的比例扣罚医疗组奖金；超过
12元的部分，按
1： 3
的比例扣罚医疗组奖金；定额高于
12元的科室，超定额部分按
1： 3
的比例扣罚医疗组奖金。
定额控制指标按月度挂钩，季度平衡。
药品比例控制
科室医保出院病人内科系统药品比例控制
52%以内，普
外科、胸外科、乳腺外科、肛肠外科控制在
42%以内，其他
外科系统的科室控制在
37%以内，康复科控制在
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