医院感染病例调查上报表
病人姓名：
入院日期：
年月日住院号：出院日期：
年月日性别：□男
□女住院天数：
天年龄：诊断：住院费用：
元科室：感染日期：
年月日上报医生：
上报日期：
年月日预后：□治愈
□好转□无变化
□恶化□死亡感染部位：□上呼吸道
□下呼吸道
□胸膜腔
□泌尿道
□胃肠道
□病毒性肝炎
□腹腔内膜组织
□表浅切口
□深部切口
□器官腔隙
□细菌性脑膜炎
□血管相关
□输血相关
□菌血症
□皮肤软组织
□烧伤部位
□其他医院感染与原发病预后的关系：
□无影响
□加重病情
□促进死亡
□直接死亡
危险因素：
泌尿道接管：□是
□否动静脉插管：□是
□否使用呼吸机：□是
□否免疫抑制剂激素：□是
□否放疗、化疗：□是
□否手术日期：
年月日主刀：手术名称：
手术时间：
小时分钟急诊手术：□是
□否病原学检查：□是
□否送检日期：
年月日标本名称：
检查方法：□镜检□培养□血清学
抗菌药物使用情况：
药敏实验：□是
□否注：敏感记为
1，耐药记为
2，未做为空格