姓名：_____________
性别：_______
年龄：_______
文化程度：
________________
评定时间：
_____________________________
既往病史：
____________________________
操作指南
I.定向力（最高分：
10分）1.首先询问日期，之后再针对性的询问其他部分，如“您能告诉我现在是什么季节？”，每答对一题得一分。
2.请依次提问，“您能告诉我我们在什么省市吗？”（区县？街道？什么地方？第几层楼？）每答对一题得一分。
II．记忆力（最高分：
3分）告诉被测试者您将问几个问题来检查他
/她的记忆力，然后清楚、缓慢地说出
3个相互无关地东西的名称（如：皮球、国旗、树木、大约
1秒钟说一个）。说完所有的
3个名称之后，要求被测试者重复它们。被测试者的得分取决于他们首次重复的答案。（答对
1个得1分，最多得
3分）。如果他们没能完全记住，你可以重复，但重复的次数不能超过
5次。如果
5次后他们仍未记住所有的
3个名称，那么对于回忆能力的检查就没有意义了。（请跳过
IV部分“回忆能力”检查）。
III．注意力 ...