受理编号：
药品经营质量管理规范认证申请书
（零售）
申请单位：
南京××药店（公章）
填报日期
：2022年
×月×日受理部门：
受理日期：
年月日XX省药品监督管理局制
填报说明1、内容填写应准确、完整，不得进行涂改
和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用
A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。