满意度调查表
各位病友：
为了了解
建材东里社区卫生服务站
向广大人民群众
提供医疗服务的情况，真实、客观地对
我站进行客观评价
，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！
一、您对
我站总的印象如何1、
非常满意
2、满意3、
一般4、
不满意5、极不满意
您对医生的服务态度满意程度
1、非常满意
2、满意3、
一般4、
不满意5、极不满意
您对护士的服务态度满意程度
1、非常满意
2、满意3、
一般4、
不满意5、极不满意
您对站提供的诊疗技术是否满意1、
非常满意
2、满意3、
一般4、
不满意5、极不满意
五、您对
站的就诊环境是否满意1、
非常满意
2、满意3、
一般4、
不满意5、极不满意
您对站的服务设施是否满意1、
非常满意
2、满意3、
一般4、
不满意5、极不满意
六、您认为
站的环境
是否合理
1、是2、否七、您认为
站是否尊重、关爱病患
，做到主动、热情、周到、文明服务
1、是2、否八、请您对本次就诊全过程给予整体评价
(1-100
分)1、分数：2、
不评分九、如果您需要医疗保健
服务，您会选择再来吗？
1、会2、
不会3、
不一定十、 ...