医疗纠纷调解协议书
医疗机构名称
：贵州省XXXXXXX医院
医疗机构
法定代理人：
调解机构：
患者的姓名 年龄 性别 籍贯 住址 职业
协议地点：
患者于年月日因在医方处住院
（门诊）
科治疗，其间，医
患双方因患者医疗问题发生
医疗行为
争议。经XXXXXXX调解委员会调解，医患双方行为主体同意，医
患双方均愿通过协商解决
该医疗行为
争议；本着
当事双方自愿、平等、公平、合法、真实
和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，
现达成如下协议，
由医患双方共同遵照执行。
第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议
。第二条：
医院同意向患方实行一次性经济补偿：（￥元）第三条：
医方同意于本协议生效后
日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，
医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，
患方不得再以任何理由和任何方式向
医方主张权利，否则
患方应无条件返还
医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条：本协议一式三份，
医患双方各执一份，另一份由
医方交主管 ...