2017
年神经内科第
三季度不良事件总结
从患者进入医院大门时开始，就构成了医患合约的关系，医院无时不在承担着对患者的各项责任，其中医疗护理安全就是非常重要的一项内容，
为此科室成立质控小组，保证护理安全，现将第
三季度不良事件总结如下：
一、2017
年第三季度
8例不良事件汇总
表一：2017
年神经内科第三季度护理不良事件分类表
图1:2017
年神经内科第三季度护理不良事件分类图
二、护理不良事件发生率较高的是给药错误，具体为：提前拔了输液、漏发口服药、甘露醇滴数慢、加药剂量错误。虽然未给患者造成不良后果，但也影响了医院的护理安全，下面对给药错误进行鱼骨图分析，希望大家积极寻找原因，及时改正。
图2：给药错误鱼骨图分析
为何给药错误人法环测料病区弹性排班不到位违反操作规程，更换液体未看治疗台及巡回卡审核患者身份方法欠准确人力资源相对不足操作过程未做好解释工作未严格执行三查七对病区患者激增，病房环境嘈杂床号不熟悉患者不在床护士责任心差护士长管理不到位患者配合度不足查对制度落实不到位给药制度落实不到位未严格执行身份识别制度护士因素低年资护士风险意识不足对药物注意事项不了解
三、不 ...