附件9合肥市定点医药机构信息变更（注销）申请表
国家医保机构编码：
申请日期： 年 月曰
注：办理单项医保服务定点注销的，应在变更事项栏填写
“***
医保服务注销”;
办理机构医保定点注销的，变更事项栏填写“机构医保定点注销