第四次国家卫生
效劳调查家庭健康询问调查问卷
中华人民共和国卫生部
2021
年6月调查员入户致词：
您好！我们是第四次国家卫生
效劳调查的调查员，这次调查由卫生部统一组织，国家统计局批准的家庭健康询问调查，主要是了解居民健康状况，为国家制定卫生政策提供信息，希望得到您的配合。所调查的内容仅用于相关的分析，我们将按照中华人民共和国
?统计法?的要求，对您和您家人
答复的问题加以保密。希望您能够如实
答复下面的问题，非常感谢您的合作！
家庭健康询问调查表首页
户主姓名
____________
号码家庭地址：
________
县〔市/区〕_________
乡镇〔街道〕_________
村〔居委会〕____________
_______________
〔详细地址
〕县〔市或区〕行政区划代码
□□□□□□
乡镇〔街道〕编码□村〔居委会〕编码□住户编码
□□调查完毕后，填写下表
〔结果填在右侧空格中
〕调查完成日期
2021
年月日 调查员签名
核实日期
2021
年月日调查指导员签名
表1. 家庭一般情况调查表
本表由最熟悉家庭情况的人
答复表2. 家庭成员健康询问调查表
表3.1 ...