临床基因扩增检验实验室技术验收申请表
□初次验收
□换证验收
一、基因扩增检验实验室基本情况
（一)实验室所属法人单位名称：
地址：邮编：法定代表人
:实验室负责人
：联系人：
Email
：电话:传真:（二）实验室总人数：
名（其中初级职称人员
名,占%；中级职称人员
名,占%;副高级职称人员
名，占％；高级职称人员
名，占%;）其中已获培训上岗证人员
名.(三)（换证验收需填写此项）
上次验收时间：
年月日
上次验收合格证书编号:
原证书有效期至:
年月日二、提供资料状况
（一）《医疗机构执业许可证》复印件；
（二）拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析（如为换证验收，此项不需填写）；
（三）拟（已）设基因扩增检验实验室的设置平面图；

(四）实验室主要负责人简历表
（见附表1）；（五）实验室工作人员一览表
(见附表2）；（六)主要仪器设备表
（见附表3）；（七）拟（已）开展的临床基因扩增检验项目
（见附表4）；（八)实验室相关程序文件和标准操作程序(
SOP）目录；
(九）检验报告样单
份； ...