临床科室新员工岗前病历书写培训记录
时间：
地点：8 楼会议室
人员：新员工
主讲：
主要目的：要求各位医护人员要掌握医疗机构病历书写规范的内容，
在医护人员中要树立法律意识，加强医患沟通，加强自我保护，强
调病人的权利。进行医疗质量管理教育，对医护常规操作进行培训
及考核，对主要医疗核心规章制度，医疗安全工作，合理用药等内
容。作为岗前培训的主要内容进行管理培训。
主要内容：
一，门《急》诊病历基本规范。
1、病历书写中存在问题：病历书写前后矛盾，左右不分，上下不分，
修改，涂改不规范，原内容要能够辨认出来，并签名。填写项目不
全，诊断主次不分，病名不规范。知情同意，家属签，无授权委托。
封面名字由病人及家属自己书写，以防弄错。
2、诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注
明时间并签名，过敏史记录时间，症状。急诊病历书写就诊时间必
须具体到分钟，抢救结束后 6 小时内据实补记，重大手术的谈话具
体到分钟。
3、辅助检查结果，外院结果应记录，医院名称，检查时间，项目，
检查编号，结果，有无报告单。
4、初步诊断意见：原则上不用症状代替诊断，若诊断难于肯定可在
病名后 ...