费用索赔报审表
工程名称：
编号：致：（工程监理机构）
根据施工合同 条款，由于
的原因，我方申请索赔金额（大写）
请予以批准。 索赔理由：
附件：□索赔金额计算
□证明材料
施工工程经理部（盖章）
工程经理（签字）
年 月 日
审核意见：
口不同意此项索赔
口同意此项索赔，索赔金额为（大写）
同意/不同意索赔的理由：
附件：口索赔审查报告
工程监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 审批意见：
建设单位：（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式四份，
工程监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。