( 完整版 ) 基本医疗保险异地就医登记表

      基本医疗保险异地就医登记表

姓名        性别      出生日期

参保类别      职工医保□    居民医保□   新农合□

异地类别   退休异地安置□  异地工作（学习 ) □  异地长期居住□     其他□

证件类别        证件号码

异地就医        本人手机
城市名称        或宅电
异地就医        紧急联络人
城市邮编        手机

异地住址


单位名称


参保地经办机
构意见
             签章：  日期 :   年   月  日