肿瘤病例随访表
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县（区）
___乡（街道）
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编号：□□□□□□
ICD-10ICD-
O-3M一、基本信息
患者是否已知病情：是□、否□、不详□；
门诊号：
；住院号：
；姓名；性别：男□、女□；
出生日期：
年月日；身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
年龄：周岁；民族：；文化程度：
；婚姻状况：
；工作单位：
；职业（具体到工种）：
；联系人；联系电
话：；户口地址：
区（县）
街道（乡）；和现住址：
区（县）
街道（乡）
；诊断（部位）：
；病理类型：；继发（转移部位）
；首次诊断日期：
年月日；确诊时期别：
TNM，0-Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□无法判定□；
诊断依据：临床□、
X光□、超声波□、
CT□、内窥镜□、免疫□、生化□、血
片□、细胞学□、病理（继发）□、病理（原发）□、不详□；
诊断单位：
；报告单位：
；报告日期：
年月日；报告医生：
；二、随访信息
最后接触状态：
存活□、死亡□、失访□（原因：
）、未知□；
最后接触日期：年月日；治疗情况：治疗□、未治疗□、不明□；
治疗方式：手术□、放射 ...