企 业 安 全 生 产 标 准 化
自    评  报     告

申请单位：
所属行业：       专业：
自评得分：       自评等级：
自评日期：     年   月    日
是否在企业内部公示：  □是    □否
是否申请评审：    □是    □否


  国家安全生产监督管理总局制


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            一、基本情况表
企业名称
地  址
企业性质   □ 国有 □ 集体 □ 民营 □ 私营 □ 合资 □ 独资 □ 其它
安全管理机构
          专职安全         特种作业
员工总数       人         人         人
          管理人员         人 员
固定资产         万元    主营业务收入         万元
                倒班人数
倒班情况     □有  □ 没有
                及 方 式
法定代表人        电   话       传  真
          电   话       传  真
联 系 人
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