安徽省农村建档立卡贫困人口
先诊疗后付费和行为规范协议书
甲方：（贫困患者)身份证号码:
（签订协议人）身份证号码:
乙方（医疗机构）:
为更好地使甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，规范甲乙双方诊疗行为，经甲乙双方同意签订本协议.
一、甲方住院治疗时,乙方不再向甲方收取住院押金。但甲方在办理住院手续时须向乙方提供其有效居民身份证原件、城乡居民基本医疗保险卡（证)等证件材料，住院期间由乙方留存。转诊到省内市级、省级定点医疗机构住院治疗的，县域内医疗机构应协助甲方办理或提供转诊手续.
二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单,以备甲方查询。
三、乙方不得擅自使用和提供自费药品、医用材料和诊疗项目，如确需使用目录外药品、材料和非医保检查、诊疗项目时，应事先书面告知甲方本人或其家属，由本人或家属签字同意，所发生的非合规医药费用由患者自付，不纳入综合医保报销范围.未征得甲方同意的非合规费用支出由乙方自行承担.
四、因甲方及其家属个人行为导致的过度医疗而发生的医药费用不 ...