肺部感染首次病程记录
20xx-xx-xx xx:xx
患者XXX,
男，XX岁,
个体经营者，
XXXX
人。主因：发热
x天。于20xx-xx-xx xx:xx
入院。病例特点：
L中年男性。
2.急性起病，以发热，头痛，头晕，流清涕，干咳为主要表现。
3、既往史:心律失常 窦性心动过速，室性早搏
5年。鼻炎
5年。4.查体:
T：38.8
℃P:99
次 /分
R:17
次/分Bp:110/80 mmHg
。发育正常，营养中等，无贫血貌及脱水貌，表情自如，自 主体位，神志清楚，呼吸平稳，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染。周身浅表淋巴结未触及肿 大。咽部粘膜充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，左侧肺可闻及少许湿性罗音，无胸膜摩 擦音。心率
99次/分，律齐，心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，无周围血 管征。腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块，肝脏未触及，脾脏未触及，
Murphy
氏征阴 性，肝颈静脉回流征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣 音正常,
4次/分。
5.辅助检查:
xxxx
初步诊断及鉴别诊断：
.高热待查 肺炎？患者高热，咳嗽， ...