子宫脱垂属女性盆底障碍性疾病（pelvic floor dysfunction,PFD），随着人口的老龄化增高，PFD发病率增高，子宫脱垂重建修复手术的比率增大，仅美国一年的盆底重建手术约达40万例，重建修复手术已占到普通妇科大手术的40%～60%〔1，2〕。本文回顾性分析我院以子宫脱垂为第一诊断的80例老年患者的病历资料，并与同期40例非老年妇女的子宫脱垂手术者相比较，以探讨老年妇女子宫脱垂手术的临床特点、疗效和安全性。
　　  资料与方法
　　1.1  病例来源
　　1999年1月-2006年8月间，我院妇科病房以子宫脱垂为第一诊断的住院老年患者80人，为老年组，年龄60～78岁（平均69岁）；非老年患者40例，为非老年组，年龄30～59岁（平均44.5岁）。80例老年病人生育史大致为怀孕1次（G1）生产1个（P1）到怀孕8次（G8）生产7个（P7），即G1P1～G8P7。两组病人多为初次手术，但老年组病人中7例既往有外院曾行前后壁修补手术史（间隔时间为1～8年）。老年组病人有合并症者56人，占70%，其中18例的病人同时存有两个系统以上的疾病，占22.5%。这18位病人的疾病都是在入院后术前检查时初次诊断，占病人总数22.5%。老年组病人的合并症以心血管疾病和代谢障碍疾病最为常见。其中高血压患者18例（22.5%），冠心病患者15例（18.75%），糖尿病14例（17.5%），其次为脑卒中及肾功能减退；非老年组病人中有合并症患者8例，占20%，同时患有两个系统疾以上病者4例，占10%，入院后检查新发现疾病为卵巢囊肿者2例。两组病人在多系统合并症的比例上的差异显著（P＜0.05）。
　　1.2  术前准备
　　术前检查除血尿常规、肝肾功能、电解质、心电图、胸透、宫颈刮片、妇科B超外，对老年组病人还增加了血糖、血压监测、超声心电图等检查，有卒中病史的病人增加了头颅CT检查。老年组病人中有30%以上因有局部溃疡，阴道黏膜菲薄，在术前接受了局部雌激素治疗（部分在门诊完成），而非老年组病人则无1例应用雌激素治疗史。
　　1.3  麻醉方式的选择
　　老年组病人选用区域性麻醉者占87.5%，选用全身麻醉者占12.5%；非老年组病人选用区域性麻醉者占77.5%，选用全身麻醉者占22.5%，两组病人在麻醉方式的选择上的差异不显著（P＞0.05）。
　　1.4  统计学方法
　　数据资料分析采用χ2检验。
　　2  结  果
　　2.1  两组病人手术方式和时间的比较
　　接受子宫或宫颈切除加阴道前后壁修补术的患者，老年组病人占70%，非老年组病人占87.5%，接受单纯阴道壁修补术者，老年组病人占30%，非老年组占12.5%。虽然随着年龄增长在手术方式上有趋向简单化的趋势，但统计学分析，两组手术方式选择的差异显著（P＜0.05），如表1。表1  甲、乙两组子宫脱垂病人术式选择的比较〔例（略）〕
    考虑到≥70岁老年病人应尽量减少创伤，缩短手术时间，故多选择行阴道前后壁修补术为主。老年组病人平均手术时间（80±32） min，非老年组病人平均手术时间为（98±45） min，两组病人手术耗时上差异不显著（P＞0.05），但老年组阴道壁修补手术时间（35±5 min）明显短于非老年组的手术时间（65±10） min，差异显著（P＜0.05）。这对老年妇女术后身恢复是有益的。
　　2.2  术后并发症及平均住院时间的比较
　　老年组平均住院时间为（10.4±2.9） d，非老年组为（11.1±2.4） d，两组住院时间无显著性差异（P＞0.05）。
　　2.3  术后感染和尿路感染
　　术后感染和尿路感染是病人最常见的并发症，老年组有12例（15%），非老年组有7例（17.5%）。两组病人术后发热及并发症发生率无显著性差异（P＞0.05）。
　　3  讨  论
    尽管老年病人生理机能明显减退，对手术的耐受程度下降〔2～6〕，但如果术前充分评估病人的各重要脏器的状态，术中加强监护，仔细操作，术后加强护理，手术安全性是可以保证的。本研究80例患有子宫脱垂的老年患者，全部平安度过手术期，未出现任何严重并发症。
　　3.1  术前问题
　　术前全面检查了解患者各器官的功能及代谢能力，正确评价病人对手术和麻醉的耐受性，是保证手术安全的前提。血压、血糖、血脂、电解质、心电图及超声心电图检查是老年患者术前检查的必备项目。高血压、糖尿病及其并发症是危及老年人手术安全的主要疾病。本研究中老年组病人中术前检查中新诊断糖尿病者11例，心脏病者2例，高血压者3例，附件占位者2例，提醒医生对老年病人要更加小心谨慎。子宫脱垂手术后的主要问题是复发，由于老年妇女盆底松弛，随年龄的增长不断加重，这是病人及家属不易理解和接受的。术前同病人及家属充分沟通，告知手术可能的最大成功程度、手术的风险以及手术的局限性，在其全面权衡手术利弊后在决定是否手术。
　　3.2  老年子宫脱垂的术式选择
　　根据子宫脱垂的发病机制及解剖方面的变化，在选择手术术式时应考虑以下情况：①脱垂的部位及程度。②子宫的位置及大小、宫颈有无肥大或延长及其程度。③肛提肌裂隙的宽度及弹性。④患者的年龄和身体一般情况。年老体弱者难经受复杂手术。⑤是否需要保留生育功能。如已有小孩而在生育期年龄者，应考虑绝育问题。⑥是否需要保留性生活功能。⑦有无并发张力性尿失禁。手术治疗的目的是消除症状，修复缺陷的盆底支持组织。手术方式虽很多，主要可归纳为下列几种：①缩短松弛的主韧带，以改进子宫的支持力量。适用于年龄较轻、希望保留子宫的Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂患者。②子宫悬吊术：通过缩短子宫圆韧带或利用一些生物材料制成的各种吊带，加强阴道前后壁的支撑作用，改善阴道前后壁的膨出。③纠正子宫形态异常。如子宫颈已延长肥大者，必须切除部分子宫颈，以恢复宫颈正常长度。④缩短耻骨膀胱宫颈筋膜，加强前阴道壁的支持力。缝合耻骨尾骨肌裂隙，重新建立功能良好的会阴体。常用术式为阴道前后壁修补，会阴修补及部分子宫颈切除术，操作较简单，效果较好，适用于大多数子宫脱垂者。⑤经阴道子宫全切术及阴道前后壁修补术：适用于Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂伴阴道前后壁脱垂、年龄较大、不须保留子宫的患者。
    由于本文老年患者大多是子宫脱垂比较严重，或伴有尿失禁等并发症，为了减少老年患者痛苦，提高手术质量和患者的生活质量，尽可能恢复患者的生理功能，在充分考虑患者对手术的耐受程度并权衡各种手术的利弊，术前要充分了解患者的主诉，我们采用了几套术式：①经阴道子宫切除术+阴道前后壁修补术为主的术式；②如果是宫颈较长而宫体较小的子宫脱垂患者，采用宫颈部切除术+阴道壁修补术；③如有附件较大包块或有盆腔黏连，用经腹切除子宫+阴道壁修补术；④我们还考虑到单纯切除子宫或阴道壁修补术后，复发率较高，故对盆度松弛的患者行阴道前后壁修补加盆底重建术。⑤对老年患者病情严重或反复复发，难以纠正性生活要求者，在排除宫颈、子宫病变后，行阴道部分闭锁术。既往认为阴道闭锁手术不同于生理状态，膀胱位置的改变，可导致排尿困难，阴道闭锁后，分泌物排出不畅，炎症时用药不便等可能会影响患者对手术的满意度，但本研究中回访记录中大部分患者术后症状有明显改善，生活恢复自理，无排尿不畅等主诉。
　　3.3  老年子宫脱垂患者手术麻醉方式的选择  
　　
　　麻醉前检查患者时，根据其病情，掌握其主要病情的心理特征，与患者交谈时态度热情、诚恳，向患者介绍自己是手术、麻醉时的医生，通俗易懂地介绍所使用的麻醉方式以及需要患者如何配合，麻醉时的感觉以及麻醉所产生的效果，使患者对麻醉有初步认识，做到心中有数。严格执行查对制度。排空膀胱，除去身上的装饰物，摘除活动义齿，帮助患者更换手术衣裤。给予术前用药后，将患者接入手术室或用推车接患者进入手术室。
　　3.4  术中护理
　　入手术室后，护士尽量让患者减轻心理压力，在患者情绪趋向稳定的情况下麻醉。老年患者的子宫脱垂手术，区域麻醉优于全身麻醉。区域麻醉血栓栓塞发生率较低，意识障碍和呼吸系统并发症较少，同时应用联合区域性麻醉，可减少麻醉药用量，便于术后镇痛，围手术期风险较小。
　　3.5  术中及术后注意事项
　　手术过程中须熟练操作，减少牵拉，充分止血是老年人手术安全的重要措施，由于老年患者多有高血压、高血脂、糖尿病、血管硬化、血管内膜损伤、血液黏度高、术后易并发脑梗和深静脉血栓等疾病，故老年病人手术止血，一般不考虑应用血小板激动剂，纤溶抑制剂等全身止血剂，而多用缝结扎止血和局部压迫止血。手术效果证明该措施是恰当的，手术未出现意外。
   
　　致谢北京大学生命科学学院田清涞教授审阅并予修改。
【参考文献】
  　　1 张 凤，王欣彦.高龄妇女子宫脱垂手术治疗26例分析〔J〕.中国实用妇科与产科杂志，2007；23（7）：5512
[6]佚名.赵桂芳 老年妇女子宫脱垂手术治疗效果、临床特点和安全性.中国医学期刊学会http://www.yixue68.com/fuchanke/html/?33322.html