问卷编号： 调查方式：实地问卷调查
“扶贫中国行”中国村庄调查：村级问卷
调查地点： 省 县 乡 村
调查日期：2006年 月 日 调查人：___________
一、村基本情况
1.负责人姓名：__________ 联系电话：___________ 所管辖的小组（个）______
2.行政村总面积（平方公里）：_________
其中平原（％） ______高原（％）_______ 丘陵（％）________山地（％）_________
3、耕地情况
| | 面积（亩） |
| 一、年初耕地面积 | |
| 二、年末耕地面积 | |
| 1、水田 | |
| 2、旱地 | |
| 4、其他 | |
| 耕地面积中的集体耕地 | |
4、资源与设施
土壤类型：__________；村公路类型：__________；公路长度__________里；
农机类型及总数量：____________________;灌溉设施：____________________；
电力供给状况：____________________；水资源状况：__________ 。
5.地理条件
| 1.摩托车 2.公共汽车 3.拖拉机4. 自行车 5. 步行 6. 其他 |
本村离县城有多远_________公里；
本村离乡镇政府驻地有多远_________公里
本村离最近的集市有多远_________公里
本村居民去县城用何种交通工具? _______
本村居民去乡镇政府驻地用何种交通工具? _______
6.村人口状况
| | 现有户数或人数 |
| 本村总户数 | |
| 总人口数/男性 | / |
| 劳动力总数/男劳动力 | / |
| 劳动力文化程度： | |
| 1、文盲 | |
| 2、小学 | |
| 3、初中 | |
| 4、高中 | |
| 5、中专及以上 | |
| 2005年新增/减少人口 | / |
| 2005年外出务工人口 | |
7、村社会事业
是否有小学______；是否有图书馆______，若有，藏书______册；
是否有公共文化娱乐设施：______，若有，有哪些____________；
是否有乡村诊所______；村离最近乡镇卫生院距离______；
村离最近县级卫生院距离______；
村饮水主要类型______。
二、村经济状况
村农民人均纯收入（按现价计算）
| 年份 | 2001 | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 |
| 名义 | | | | | |
| 实际 | | | | | |
2005年村收入结构（2005年）（按实际访谈情况估计填写）
| 项目 | 金额 | 占总收入比重％ | 项目 | 金额 | 占总收入比重％ |
| 总收入 | | | 工业收入 | | |
| 农业收入 | | | 建筑业 | | |
| 其中：粮食作物 | | | 运输业 | | |
| 林业 | | | 商饮业 | | |
| 畜牧业 | | | 旅游业 | | |
| 渔业 | | | 其他收入 | | |
2005年村财务情况
| 收入 | 元 | 支出 | 元 |
| 村农业承包收入 | | | |
| 其中：土地承包费（包括机动地） | | | |
| 果园、林业承包收入 | | | |
| 水产及其他 | | | |
| 村直接经营收入（农、林、果等） | | | |
| 村办企业上交 | | | |
| 出租土地、房屋及其他财产收入 | | | |
| 上级下拨或补贴 | | | |
| 贷款 | | | |
| 其他（注明） | | | |
| 总收入 | | | |
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