医疗机构申请变更登记注册书


医疗机构名称         （章）

登  记  号
（医疗机构代码）
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法 定 代 表 人
（主要负责人）         （章）

申 请 日 期       年  月  日

     中华人民共和国卫生部制
附表 6-1
( 一) 申 请 变 更 登 记 事 项
项     目  原核准登记事项  申请变更登记事项
名    称
地    址
法定代表人
（主要负责人）
所有制形式
服务对象
服务方式
         合计：    合计：
         固定     固定
   注册资金    资金     资金
         流动     流动
（资本）
         资金     资金
诊疗科目


床位（牙椅）

   备注 ：
附表 6-2
（二）提   交 文 件，证 件 及 上 级 主 管 部 门 意 见

申 请 变
更 登 记
提 交 文
件、证件


申 请 变
更 登 记
理由   法定代表人
    （主要负责人）签字：       年   ...