XXXX医院专家门诊申请表
姓名    性别     出生年月
毕业年月      学历   职称       晋升年月
住址              联系电话

个人
专长
及
诊治
             申请人签名：
范围
                  年  月  日

就诊
时间

科
室
意            科主任签字：
见                  年  月  日
院
领
导
意            分管院长签字：
见                  年  月  日
   1、遵守医院、专家门诊管理制度。
   2、服从统一安排。
备注  3、坚持参加专家门诊，如有特殊情况提前二天与门诊部联系。
   4、参加专家门诊者，必须经科主任、院领导同意。
   5、申请人请同时提交专业简介及本人标准照电子版。
     专 家 门 诊 管 理 制 度
一、专家门诊由已取得教授、主任医师、副教授、副主任医师职称的临床医师担
任。
二、专家门诊由各科科主任或总住院医师负责排班，并将排班表于每月  28 日前
送门诊部办公室， 由门诊部统一挂牌， 挂号室 ...