附件：餐饮服务单位食品安全自查表
单位：地址：　　　　　　
法定代表人（负责人）:
电话:食品安全管理员：
电话:当年度第
次自查备注:1、打“★”为关键项；2、各地可根据当地实际对本自查表进行完善、调整和细化；3、整改情况要有人签名；4、自查单位根据实际可合理缺项;5、表单“自查不符合项说明、整改情况、自查结论”写不下的,可另附纸张，对应自查内容序号逐一填写。
法定代表人（负责人）签名:
日期：年月 日
自查人员签名：
日期：年 月 日