贵阳市第一人民医院
系统病历姓名__________________
性别_______
_____
_____
年龄__________________
婚姻_________________
民族__________________
籍贯_________________
单位___________________
职业（工种）
_________
地址__________________
入院日期
_____________
询问病史日期
___________
病史陈述者（如
代述应注明与患者关系）
_____________________
可靠程度
_______________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
____________________ ...