消防监督检查记录
编号：［　］第　　号
检查形式：
□消防监督抽查
□公众聚集场所投入使用、营业前消防
平安检查被检查单位
〔场所〕名称：　　　　　　　　　　　　　　
地　　址：
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　
消防平安责任人：：　　　　
　　　　
消防平安管理人：
　：　　　　 　　　　
联系人：
：　　　　 　　　　
□消防平安重点单位
　□非消防平安重点单位
消防监督检查员：
　　 　　　
　　　检查时间：
　　　年　　月　　日　时分至　　时分被检查单位随同检查人员
〔签名〕：　　　　　　　一式两份，一份交被检查单位，一份存档
。