德阳市口腔医院病历书写原则        医务科
门〔急〕诊病历书写规定及格式
一、门〔急〕诊病历书写规定1、门〔急〕诊病历内容包括门〔急〕诊病历首页〔门〔急〕诊手册封面〕、病历记录、化验单〔检查汇报〕、医学影像检查资料等 〔1〕门〔急〕诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族 、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等工程。 〔2〕门〔急〕诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等工程。
2、门〔急〕诊病历记录应当由接诊医生在患者就诊时及时完毕。急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。3、门〔急〕诊病历应标页码。门〔急〕诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保留的规定。