特殊检查、治疗同意书
患者姓名：  性别：  年龄：  科室：  床号：  住院号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
   患者目前诊断为：              。根
据病情需要，我们经过认真研究及讨论，拟对患者进行如下诊疗项目：

1、
2、
   进行上述诊疗项目的目的在于：
   如果上述诊疗项目不能及时进行，可能会影响患者的诊断和治疗，
不利于患者康复，甚至延误病情，危及生命。上述诊疗项目实施前我
们将尽可能作充分准备，但仍然存在如下并发症及风险：
1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、
患者知情选择同意：
   我的医生已经告知我将要进行的诊治项目的方式、此诊疗过程中
及以后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他诊疗方法并且解答
了我关于此次诊疗的相关问题。
   我同意在诊疗过程中医生可以根据我的病情对预定的诊疗方式
做出调整。
   我理解我的诊疗可能需要多位医生共同进行。
   我并未得到诊疗百分之百成功的许诺。
 我理解此次诊疗项目可能存在有些不常见的风险未在此列出。
我同意承担此诊疗项目的费用。
我授权医师对诊疗过程中切除、穿刺取 ...