xxxx 医医院
      特殊检查、特殊治疗同意书
科室：               住院号：

患者姓名:    性别：    年龄：  科室：
病室：          床号：
诊断名称：
拟行检查：
患者或家属同志：
您或您的家属因病情需要做特殊检查或特殊治疗，因此项检查或治
疗可能产生一些不良后果和危险，在您检查或治疗前，您的主管医生会
向您做详细的交待。当您充分了解情况后请您在同意书上签字，我们的
医生会严格的按照操作规程为您诊疗，谢谢您的合作！
特殊检查或治疗目的：
可能发生的不良后果或危险：
患者意见：       签名：   年  月   日
家属意见：       签名：   年  月   日：

主管医师签名：          年  月   日
上级医师签名:          年   月   日
备注：特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断治疗活动
1、  有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗;
2、  由于患者体质特殊或病情危重等，可能对患者产生不良后果和
    危险的检查和治疗；
3、  临床实验性检查和治疗；
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