*  *  *  *  *  医  院

     特殊器材及特殊药品使用同意书
姓名：   性别：          年龄：    住址：
科别：   病区：          床号：    住院号：
主要诊断：
器械名称   规格及用法          数量     金额


药品名称   剂量及用法          数量     金额


因病情需要，我同意使用以上特殊器材及特殊药品，并自愿承担相关
费用及使用特殊器材的风险。

病员签字：
家属及监护人签字：
与病员的关系：                  主管医师签字：
                      年  月  日