如何防范药品调剂差错的发生
一、导致药品调剂差错的原因分析
药剂科召开员工座谈会，大家畅所欲言，分别从人的因素、环境因素、药品摆放及包装因素、设备软件因素、规章管理制度
及处方调配流程执行情况等方面查找可能导致药品调剂差错的原因，分别归纳汇总后，
绘制鱼骨图如下：
药品设备设施
制度包装相似
信息显示不全
双人审核制度不落实
药品错误
多规格标识不清楚
商品名不同
未实行双人调配核对
单人值守时未审核
药名相似
缺药无显示
信息更新不及时
调剂差错原因
工作状态差
药品摆放拥挤
光线不足
业务能力不够
责任心差
环境噪音大
处方书写不规范
门诊药房与住院药房未分开
人员环境二、分析导致药品调剂差错的主要原因
分析之前发生的药品调剂差错案例，并结合查阅的文献资料，药剂科质量与安全管理小组成员及药
品质量监督管理小组成员认真将分析的各种原因进行归类，标定可能导致药品调剂差错的百分率，如下表：
根据导致药品调剂差错各原因的占比，将类似的问题进行合并：
1、未坚持处方核对制度是导致药品调剂差错的最主要的原因，不管是由于什么原因导致药品调配错误后，都需要发药时认真查对，坚持“四查十对”制度，确定 ...