调查表3拦截调查表5地区编码
□□机构编码
□□调查对象个人编码
□机构类别：
1)三级综合医院
2)妇幼保健院
3)中医院4)二级医院
5)一级医院
□问卷调查场所
：(1)门诊(2)病房□1.您觉得本医院的绿化环境如何？
(1)很满意 (2)满意 (3)一般(4)不满意
⑸很不满意
□2.您觉得本医院的
清洁环境如何？
(1)干净(2)较干净(3)一般 (4)不干净
□3.您对本医院的病房环境满意吗？
(1)很满意 (2)满意 (3)一般⑷不满意 ⑸很不满意
⑹我不住院/未去过病房
□4.您觉得本医院的病房是否定期常规消毒吗？
(1)是 (2)否 (3)不知道 ⑷我不住院
/未去过病房
□5.您对本医院的饭菜质量满意吗？
(1)很满意 (2)满意 (3)一般⑷不满意 ⑸很不满意 ⑹未住院/没吃过医院的
饭菜□6.您对本医院的送餐人员的服务态度满意吗？
(1)很满意 (2)满意 (3)一般⑷不满意 ⑸很不满意 ⑹未住院/没吃过医院的送餐
□7.您对本医院的护士
业务处理能力
满意吗？
(1)很满意(2)满意(3)一般
⑷不满意⑸很不满意
□8.您对本医院的护士服务态度满意吗？
(1) ...