慢性病是一种持续、慢性进展、不易治愈的疾病，如心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、肝病、肾病等。数据显示，我国60岁以上人口中，超过一半的人口患有慢性病，与不良的生活方式密切相关。慢病的患者需要长期的医疗保健和生活方式干预，需要社区和医疗机构的协作，才能实现早期发现、早期干预、延缓进展的目标。本文旨在提出慢病管理实施方案，提高慢病管理水平，让患者得到更好的生活照顾和医护服务。
以社区为单位，对于主要慢性病的患者，应开展档案登记，并派出专职医生进行定期随访和卫生教育，提供生活干预和医疗保健服务。患者每次就诊时，应记录患者的身体状况，主要是血压、血糖等相关指标的记录。同时，医护人员应加强与患者的沟通，了解患者的生活方式和经济状况，以便更好地制定干预计划。
通过对患者的基本情况、家族史、生活方式等情况进行综合评估，以及对患者血压、血糖、血脂等生理指标进行检查，建立患者慢病风险评估模型，以便于对高风险患者进行重点监测和干预。
开展患者自我管理课程和讲座，通过教育和宣传，提升患者自我管理慢病的意识和能力，如规范饮食、减轻体重、戒烟戒酒、增加运动等。并建立自我管理记录表，供患者与医护人员共同评估和 ...