注：首次注册、重新注册、增加执业
地点注册仅填表
1、2医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医 师 姓名：
李小红医师资格证书 编码：
XXXXXXXXXXXXXXXXX
医师执业证书编码：
填表时间：
2017
年4月7日国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、 多机构备案事项时使用。
.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公 共卫生。
.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
.申请人情况
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
.医师变更
拟变更注册事项:
.多机构备案
5.备注