护理质量指标建构与应用~分享台湾护理质量指标管理成效～               
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                                        大  纲                                前 言        台湾病人安全目标                        台湾临床成效指标                中国病人安全目标护理质量指标 /分享长庚医院        结论
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Error Not PresentNear Miss
Frank Bird, 1969
错误未发生跡近错失600件
        冰山理论每一件严重的意外事件背后                        Adverse Event    异常事件                        Sentinel Event    警讯事件                                10件                Error Present     错误已发生                But No Harm     未造成伤害