胎膜早破知情同意书
孕妇姓名 性别
女年龄 科别
妇产科病房床号临床诊断
J胎膜早破常见病因有：
1.阴道炎引起的上行感染。
2.双胎或羊水过多。
3.胎先露部高浮: 头盆不称、臀位。
4.微量元素缺乏胎膜张力下降。
5.宫颈内口松弛。 对母体影响：
1.产褥感染、伤口愈合。
2.胎盘早剥。
3.头盆不称或胎位异常造 成难产。
4.感染后引起产后出血。
5.其他：
对胎儿的影响：
1.易发生脐带脱垂、胎儿窘迫、胎死宫内。
2.如母体感染也可感 染新生儿严重者可导致肺炎、败血症。
3.如孕37周前破水常诱发早产, 早产儿易发呼吸窘迫综合征。
我明确了解本人情况及上述诊断的含义。我理解在治疗过程中有可能 出现一些未曾预料的情况及意外，一旦出现上述风险及意外，可能导 致危及母儿生命和健康的严重后果，医生将会采取其他相应的诊疗措 施，积极救治。
.我明确表示理解上述交待的情况。
.我同意目前治疗。
.同意使用贵重药品。
医师签名：
孕妇签名：亲属签名：
与孕妇关系：一
4、年时间： 年
联系：月 日