走向合作主义 ——比较政治学视角下的中国医疗改革

一．问题的提出
健康，一直是人类最宝贵的财富之一.按照法国启蒙思想家卢梭的观点，人类为了使自己
生活得更好，为了整个群体的进步，在“自然状态”出让了每个人的一部分权力，把它们
集合起来，从而形成了政府，而政府也担负着为人民造福的责任，这就使二者之间的社会
契约。 健康，不仅仅是人民的一项福利，按照现代积极人权论的观点看，它也是每个人
都享有的一项权利，充分保证人民的这项权利，使每个现代政府的职责所在。
我们国家作为社会主义国家，代表着人类历史上最先进文明的发展方向，在提高人民的健
康水平上负有更加重大的责任。新中国成立之后，我国在贯彻按劳分配原则的同时，建立
了社会保障制度，其中一个很重要的部分，就是对人民群众的医疗保障。当时，在城镇就
业人员中实行公费医疗、退休金和劳动保险制度，全方位的覆盖了群众健康生活的各个方
面，使劳动者的生老病死都有了保障。我国人口的平均寿命也大大提高，人民的健康状况
得到改善，这都对社会生产的发展起到了良好的稳定和促进作用。
改革开放是在伟大复兴的道路上走出的重要一步。在改革开放，建设社会主义市场经济的
大环境下，计划经济时代的医疗制度显然需要改革。于是政府从1985年开始，对医疗制度
进行改革，首先是允许医疗机构自主经营，政策上的放权和实际操作中的财务包干促成了
当时医疗体制的两大特征，这样追求利润最大化自然就成了医疗机构运营的主要目标。如
代表性医疗费用问题。开大处方、过分提供医疗服务、乱收费甚至收“红包”的行为可以
说层出不穷，别称为“医殇”。其后的各项改革措施，结果也都差强人意。
这种状况至今未能得到根本的扭转，2005年7月，国家有关研究机构课题组提出“医疗改
革基本不成功”的结论，内容反响巨大。围绕“应当如何评估改革开放以来我国医疗卫生
领域的变化？”“如何看待目前我国医疗卫生领域存在的问题？”“政府在医疗卫生领域
有哪些责任？”“市场在医疗卫生领域的作用是什么”等问题，社会各界议论纷纷。随后
不久，卫生部又以一种亡羊补牢或曰掩耳盗铃的心态纠正了这一说法，其自相矛盾的做法
无疑是对中国政府政治的一个绝佳讽刺。
人民的眼睛是雪亮的，成败得失寸心知。事实上，20年来的医疗改革没有使任何一个社会
阶层满意，老百姓抱怨看病越来越贵，医务工作者对自身的处境也颇为不满，政府认为自
己对医疗领域进行了大量财政补贴，也忍痛下放了许多权利，但人民依然怨声不已，使其
有一种吃力不讨好的委屈感。
我们对医改的大量投资究竟为谁造了福呢？当台前的人都愁眉苦脸时，是谁在台后得意的
窃笑，数钱呢？
二．众说纷纭话医改。
目前的学术界对医疗改革之所以失败的原因的分析主要集中在市场化的问题上。有些人认
为 医疗体制的市场化改革是否已被否定在中国这样一个社会保障极不完善、有9亿农民的
社会，过早的医疗市场化对普通百姓是个灾难。他们认为过度的市场化将大部分的医疗机
构变成了纯粹的应营利机构，根据市场经济供求平衡的规律，这将必然导致大量的医疗资
源向资本、向权力倾斜，直至造成高端医疗消费的供过于求，资源闲置。闲置是什么？从
某种程度上来说，这种闲置是对弱势群体的谋杀！无数的城市低收入阶层，无数的农民，
只需要基本的医疗服务就可以获得健康，从而保全一个家庭的幸福，从而能够继续为国家
服务，可是他们却负担不起。在教育领域，这样的状况同样存在，失学儿童与贵族学校的
数量都十分巨大。说得夸张一点，这颇类似于“朱门酒肉臭，路有冻死骨”。
应该说，这种看法并非完全没有道理，医改确实既没有实现效率又没能保证公平，但其原
因不能表面化的，简单的归咎于市场化。在这方面，世界银行中国代表处的首席经济学家
张春霖的观点值得引起我们的注意，他认为：“过去的改革是不是市场化的走向？一定意
义上说肯定是的，因为改革的起点是国家包揽一切的体制，一点市场没有，一改革当然是
要增加市场的因素。但是，如果有人从“市场化走向”进一步引申，把它解释成为现在问
题的根源是市场太多了、政府太少了，如果得出这个结论，那么我认为就是错误的，因为
不符合实际情况。现在的问题不能笼统概括成是市场太多了、政府太少了，要区别情况来
看。我觉得我们国内的讨论当中有一个很大的弱点，就是在概念上大多数人都不去区分服
务的付费和服务的提供这两个方面，这在国际上研究公共服务时是要区分的两个基本概念
。从付费的角度讲，市场因素的确太多了，表现在什么地方？两个方面。首先表现在整个
医疗服务的成本当中由个人现金支付的比例太高了，而且过去20几年总的趋势是政府的比
例逐步降低、个人支出的比例逐渐提高，这是不符合医疗卫生事业发展规律的，也是不能
够持续的。还有一个方面也可以说市场化程度太高了，那就是医院的营利动机太强了，在
医疗卫生机构里面引入了一种市场型的激励机制，个人收入与创收收入挂钩，几乎搞成了
计件工资，科室搞承包，医生按处方、检查费提成。这是市场化的激励机制，这方面走的
太远了。所以如果说这两方面市场化过度了，我是同意的。但是其他方面能不能说市场化
过度了？恐怕不能。比如医疗服务的价格是不是已经是市场价格了？大家都知道现在医疗
服务的价格是受严格管制的。药品和医疗器械的流通是不是市场化过度了？审计署的报告
讲一种医疗器械的价格进海关是400元，到了医院就卖是7000元，哪个竞争性的市场能生
出如此暴利？再比如劳动力市场，医疗卫生行业的劳动力市场是不是市场化了？基本上没
有市场化，能进能出的机制基本上没有建立，医生和护士的收入水平基本上不是市场机制
调节的，没有一个劳动力市场。产出方面的医疗服务也好，投入方面的药品、器械、劳动
力也好，至多只是有一个扭曲的市场。还有政府监管，很多市场都需要政府监管才能运作
，例如最典型的金融市场。医疗服务市场也是一个需要政府监管的市场，政府监管有没有
到位？应该说差得很远。再有就是民办机构的参与，是不是已经过多了？现在问题恐怕谁
也不能说是过多了，而是太少了。所以，从总体判断，我觉得不能这样笼统地说我们现在
是市场太多、政府太少。”
   另外，中国政法大学研究生院副院长李曙光的见解也十分深刻，他认为我们的医疗体
制改革根本就没有进行。我们这么多年的改革我认为有三大部门的改革是最落后的，我们
改革从1978年以来20多年有三个领域基本上没有触及，一个是医疗卫生领域，一个是财政
领域，一个是教育领域，这三大领域没有怎么涉及，这三大领域目前的改革基本上是技术
层面的。既然没有体制性改革，从来没有进行过体制性改革，那么技术层面的改革何谈成
功不成功？
我个人认为，医疗体制改革的失败，错不在市场化，而在于官僚垄断对市场化的扭曲。中
国政府层面的政治生态中，行政部门是居于统治地位的。比如在至关重要的立法领域，国
务院有权根据宪法和法律，规定行政措施，制定行政法规，发布决定和命令。当某些事物
超过了国务院的既有权限时，国务院可以向全国人民代表大会或者全国人民代表大会常务
委员会提出议案，以得到全国人大或全国人大常委会的立法或授权，从而获得管理权限。
而通常，国务院的提案都会被通过。另外，在宪法和法律规定的国务院权力范围之外，全
国人大及其常委会还可以通过立法的形式授予国务院超出于现有权力之外的其他权力，因
此国务院的职权实际上出于一个边界模糊和不确定的状态。 这种情况在各个领域都存在
，北京大学政府管理学院包万超老师将其称为“行政帝国”。政府从来就不是一个内部一
致的整体，要想真正认识政府，就要从微观分析的角度去观察。政府是由各级大小官员组
成的，他们都是追求自身利益最大化的理性人。对权力的垄断意味着获得巨大的利益，这
样，拥有最大权力的行政部门就形成了中国最大的官僚利益集团。而医疗改革恰恰又是一
个与政府分权分利的过程，按照公共选择的观点，在这种情况下利益受损的集团必定要通
过各种手段影响决策与法律的出台过程，同时凭借自身的垄断地位进行寻租活动（rent_
-seeking） 对应中国的医疗改革，我们的医疗系统，（其实其背后对应的是各级行政部
门）还是官僚垄断行业，在市场化进程中，它们凭借垄断地位操纵了市场与改革，医疗改
革的目的不是为了让病人更低成本地享受优质医疗服务，而是加大了看病的成本，使巨额
利润流入医疗管理部门和医院的口袋。似乎改革措施出台越多，百姓负担就越重。改革明
显走上了一条"权财揽进来，责任推出去"的严重失衡之路。"改革"成了一些政府部门对社
会公众利益进行合法剥夺的手段。简而言之，市场成了寻租的平台。这样的市场化，这样
的改革，怎能使人民受益呢？收益的只能是少数权力与资本结合而成的寡头垄断贵族，政
府、人民与参与医疗市场化大多数企业都在遭受损失。前南斯拉夫领导人德热拉斯浸透着
良心与勇气的著作《新阶级>,正是要提醒人们避免将任何改革或者革命演变成一场少数人
利用大众为自己攫取利益的悲剧。
三．敢问路在何方?
医疗改革不是一场独角戏，它涉及到国家社会的方方面面，要想找出医改的未来发展之路
，就必须把对它的微观分析放在人类历史发展的宏观背景下来理解。在这一部分，我将阐
述医疗改革的发展方向——统合主义
①        另一种历史观
20世纪50年代在比较政治学领域的革命，一个主要的内容就是把系统的概念从社会学领域
引入政治学，形成了一个新的分析框架。过去，我们倾向于以国家作为政治政策分析的基
本出发点，但其实我们所指的往往是政府，概念的混乱使我们难以对问题作出清晰准确的
解释。事实上，人类系统是由三个部分组成的，即政府（传统意义上的国家），市场和社
会。三者形成了一种三角形的互动关系，如下图所示



根据这三者在人类历史发展过程中的主导力量的大小，我把人类历史的发展分为三个阶段
：1。政府阶段，由几千年前人类产生氏族文明一直到1492年哥伦布发现新大陆。这一阶
段中主导人类文明活动的力量是政府，或曰国家，因为那时市场与社会均不是很发达，政
府基本上覆盖了市场与社会，等同于国家。此时引导历史进程的核心因素是政治，最有效
的政治工具是暴力，是军队。2。市场阶段—从1492年到现在。哥伦布发现新大陆的动力
是贸易，它又开启了持续至今的全球化浪潮。在这个阶段发生了工业革命，资本主义全面
崛起，政府了全世界，创造了灿烂的文明，即使在现在其也在不断的向上发展之中。这一
阶段人类文明的主导力量是市场，核心因素是经济活动，最重要的资源是资本。这一阶段
政府依然强势，市场崛起，社会仍然笼罩在二者的阴影之下。3。社会阶段。大家可能也
已经发现了，人类历史现在还处于市场阶段，社会阶段并没有到来，但是人类早已用自己
的智慧对这一阶段进行了预测。马克思主义事实上正是属于社会阶段的一种先验思想。而
社会阶段的现在也初露端倪，西欧和北欧的福利国家正是社会阶段的先兆，在这些国家中
，社会已开始崛起，社会大众的力量已对公共政策发挥了巨大的作用，决策的过程呈现多
元博弈的特点。在真正的社会阶段，起主导作用的将是系统的决策制度，而核心因素，则
是人类的知识或曰文化。这些因素在一些发达国家中都已隐约可见。
那么，中国处在什么阶段呢？以我们社会主义国家的性质，似乎我们已经进入了社会阶段
。实则不然，共产主义的意识形态确实是指向社会阶段的，但在实际的运作过程中，以苏
联为代表的社会主义国家无一例外都滑向了政府完全笼罩社会与市场的极端，这些国家以
一种政府与国家重合的姿态嵌入在人类历史的市场阶段中。其原因一方面是由于社会阶段
的实现需要以较高的生产力为保证，另外资本主义的保卫也促使其采用政府形态以最大限
度地调动一切资源保卫自身的存在。我国由于悠久的封建制度的惯性，加之这种特殊的嵌
入性超级政府形态的影响，现在还仅仅处于由第一阶段向第二阶段过渡的时期，而全球化
的影响，先进文明与制度的扩散，使我们这个系统之中的市场与社会都在崛起，在醒来，
都形成了自身特殊的利益诉求，如何协调好三者之间的关系，是他们还能形成稳定的三角
形，是我们在变革时期面临的最严峻的问题。中国的医疗改革，正是在这个的大的历史背
景之下，系统内三种因素协调博弈互动的一个具体表现。在上文的分析中，我将医改的失
败解释为官僚垄断对市场化的扭曲，即权力与资本的互相投靠。大家想没想过为什么官僚
垄断会轻易地扭曲市场？一个很重要的原因就是我们的系统是不完善的，它缺失了社会这
一元的存在，从而造成了结构内部的力量不平衡。19世纪下半叶的日本，在明治维新之后
，将两次工业革命一揽子完成，从而为脱亚入欧的崛起打下了坚实的物质基础。在今天，
中国的改革也不该按部就班地仅仅完成向市场阶段的转变，因为时不我待，现实环境不允
许我们慢吞吞的变化。我们应该尽量发挥追赶效应，统合这三种动因，争取毕其功于一役
，所以，我们现在要呼唤：
合作主义！
②走向合作主义
合作主义(ｃｏｒｐｏｒａｔｉｓｍ)或称三方伙伴合作的程度在当代发达国家的经济制度
和福利制度中是一个值得关注的问题。它与几乎所有工业化国家的社会保障制度相生相伴
，相互依存，成为一枚硬币的两个侧面；它是现代文明国家发展进程中一个不可逾越的历
史阶段，是现代社会保障制度与现代社会福利制度的结构中一种不可或缺的要素。 合作
主义国家的基本制度框架暴力、财富、知识和劳动构成了人类社会的主要资源。根据人们
对这些资源的占有关系，可以对人们进行划分，由此形成所谓“阶级”。根据占有资源数
量的多与寡，人们可以被划分为精英与大众。根据占有的主要资源的种类，精英又可以进
一步划分为政治精英、经济精英和知识精英。作为一种现代阶级分权体制，合作主义国家
的“四项基本原则”是“自治”、“合作”、“制衡”与“共享”。
这种合作的作用，在我看来，不是有些眼中的在二元结构(政府与市场)中的调解（media
tion），而恰恰是对在变革秩序中失衡的三种动因的平衡塑造，也就是说，不是二元系统
，而是三元系统。著名学者康晓光在他的《论合作主义国家》 一文中也曾提到：“‘自
治’不是为了各自为政，而是为了有效的“合作”。合作的政治模式是多方协商或谈判体
制，类似于法团主义体制，而不是多元主义的议会政治。在法团主义框架中，社会成员按
照社会分工组成功能性团体，这些功能性团体与政府共同制定公共政策，作为对决策参与
权的回报，它们要协助政府实施共同制定的公共政策，主要表现为主动约束自己的成员遵
守协议。政府以中立的姿态主持阶级谈判，通过谈判解决社会冲突。　欲使合作是平等的
，合作各方必须能够相互制约，达到某种程度的“制衡”。在市场社会中，最危险的专制
力量不是政府，而是资本或资产阶级。因此如何制约资本的势力，防止资产阶级对全社会
实行单一阶级专政，是能否实现权力制衡的关键。权力自治或权威主义政治就是解决这一
问题的办法，它可以在一定程度上限制金钱对权力的控制，切断金钱束缚权力的纽带。同
时，市场社会也和一切社会一样，大众总是处于被压迫、被剥夺、被愚弄的境地，所以如
何改善大众的处境，是能否实现权力制衡的另一个关键问题。为了不成为资本的奴隶，统
治阶级有可能利用大众作为筹码制约资产阶级。权力与资本争权夺利的结果是，在合作主
义国家中，大众的处境有可能比在自由民主体制中要好一些。”
具体到我国的医疗改革领域，我们应该即通过第二阶段的发展动因市场来提高资源分配的
效率与再生产能力，同时，政府也要兼顾公平，完成转型，而为了能向第三阶段平稳地过
渡，我们还要通过建设与完善社会组织大力弥补第三动因的缺失。只有政治、经济、社会
三方面的改革三管齐下，才能建立起完善的医疗制度。
社会组织在我国一直是十分缺失的，这使得社会大众的诉求没有一个制度化的实现渠道，
也导致了政府与市场对社会的凌驾。在医疗改革中，社会组织的作用主要体现在两方面：
1．        社会组织本身可以承担一定量医疗服务与管理工作，市场却是公平的影响。比如在德
国， 地区性组织、行会组织、农业组织、海员组织等在医疗保险方面通过集体投保为不
同的利益团体提供了医疗服务。德国医疗保险的管理机构为：联邦劳动和社会部负责一般
监督管理；联邦保险协会负责监督联邦健康保险；各州保险协会负责在该州实施疾病与生
育法规；疾病基金会通常按地方组织，由得按企业或行业组织负责管理保险费和补助金。
又比如在法国，教会是社会的一个主要组织，它也经常为弱势群体提供慈善性质的医疗服
务，弥补了市场对公平的忽视。
2．        社会组织作为一个利益集群，能够在公共政策决策的层面上影响与制约政府。它们防
止政府成为纯粹官僚集团的代言人或者被市场资本俘虏，在寻租活动中出卖社会的利益。
另外，社会组织的独立性又是公共政策实施情况的监督主体之一，其与自由媒体的配合会
形成强大的监督力量。通过演讲形式非政府机构可以传递给政策制定者民众想法，如果非
政府机构通过选举产生代表来参与政府政策的指定，那么就更具备合法性。通过改革创新
，社会组织带领政府通过成功的尝试新的观念、理念和手法，并把他们转化为政策。在印
度，社会组织游说政府将环境卫生政策从以补贴为主，转向市场导向和需求驱动。同时在
英国，关注发展中国家水和环境卫生的社会组织最近成立了英国NGO水论坛。论坛与英国
政府国际发展部门讨论政策问题。
在社会组织的完善与建设中，我要特别指出两类组织的特殊作用：
1．半政府依附性组织。 这主要是指工会、妇联、残联等名义上独立实则政府色彩浓厚的
组织。这类组织有较完善的组织架构、人员构成，还有相当的社会知名度与影响力，使得
我们可以通过对他们改造来多快好省地建设适应新时代发展要求的社会组织。瑞典的工会
组织在社会保障制度中起着举足轻重的作用，我国的工会组织也是代表广大劳动者利益的
，应该充分发挥其作用，特别是在改善劳动环境，加强生产安全和健康方面，向政府和企
业主提出建设性意见和建议。这样能够有效地降低生产环境中出现的安全隐患，从而减少
和避免对劳动者造成工伤和健康威胁的情况发生。
2．NGO。 NGO，英文“non-governmentorganization”一词的缩写，是指在特定法律系统
下，不被视为政府部门的协会、社团、基金会、慈善信托、非营利公司或其他法人，不以
营利为目的的非政府组织。NGO在全球范围的兴起始于20世纪80年代。随着全球人口、贫
困和环境问题的日益突出，人们发现仅仅依靠传统的政府和市场两级还无法解决人类的可
持续发展问题。作为一种回应，NGO迅速成长并构成社会新的一级。 NGO不是政府，不靠
权力驱动；也不是经济体，尤其不靠经济利益驱动。NGO的原动力是志愿精神。 一个发达
的现代社会需要发达的非政府组织。据调查，美国非政府组织总数超过200万个，经费总
数超过5000亿，工作人员超过900万人。如此庞大和活跃的非政府机构（NGO），是与美国
“大社会，小政府”的制度结构相配套的。这种制度的来源，与美国建国之初移民互助自
助的传统有关。 NGO是政府有效的“减压阀”和“稳定器”，还有着不可忽视的精神功能
。NGO的发展壮大，必将会对我国的医疗制度起到良性的调节与补充作用。

四．结论

前关于医改的争论大都集中在是否应该推进市场化的问题的上。这种争论意义并不大。首
先，我们处在向历史发展的第二阶段转变的过程中，无论是政治学、经济学的理论还是先
发展国家的经验都证明了市场应该成为资源配置的主体，即使是使一些“去市场”论得到
支持的公共物品理论，也并非主张政府对公共福利的全面包揽，而是强调政府适当地干预
市场以保证公平价值观的实现，说白了就是政府与市场的比例问题。这样，市场化的道路
应该被肯定。因为医疗保障主体与医疗服务主体可以是分开的。即使在瑞典这样的高福利
国家，也不是公立医院占主体，95%的医院都是私立的。但仅仅停留在这个层面并不能从
根本上解决问题，因为中国各项改革——包括医疗改革——的主要阻碍在于人类系统三种
动因三角互动结构的不完善，这使得依靠政府则缺少效率，依靠市场则缺少公平。失去了
社会一极的平衡，中国医改的市场化将继续上演权力与资本的垄断和勾结，从而导致改革
失败。因此，我们要通过合作主义对系统结构进行重组与改良，使政府、市场与社会的作
用都能够发挥到最大化，形成良性的互动和可持续发展，造福整个中华民族。