医疗卫生体制改革中需要澄清的几个问题

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收藏 2005-11-24

医疗卫生体制改革事实上已经落后于其他行业的改革，原因在于对公益福利事业的定位和政府是否应该投入、如何投入；医疗事业是否应该市场化、如何才能市场化；政府为什么“投入不足”；市场为什么无序；政府职能该不该转变、该如何转变等问题未能弄清楚。认识未能统一，管理惯性运行，改革方向不明确，行业内部利益分配不公，行业外部市场机制失灵，医疗费用陡涨，又加行风造成民怨，医患关系日益紧张，导致暴力事件频出。笔者从医20年，耳闻目睹种种现象，对体制改革引颈翘望已久，窃望能对国家大政提出自己的看法，抛砖引玉，展开讨论。
一 如何理解“把医疗卫生的重点放到农村”
农村占我国人口绝大多数，重视大多数人是口号最初的本意。但是，现代医学早已告别了听诊器时代，国际卫生组织强调的公平原则应该包括医疗水平的公平，目前的情形是医疗水平存在巨大差异——体现于地区之间、医院之间、医生之间——已经成为我国与其他国家相比的突出行业特征，而且这种情形是必然和无法消除的。原因在于医学存在的经验性特点和现代医学高度的专业化，知识的快速更新，诊断仪器、检验、治疗设备的进步使对其依赖越来越强。而交通的便利已经使“小病不出乡，大病不出县”失去了意义，问题在于出了县能否看得起病。为什么大医院收费高还人满为患，为什么小医院收费低床位使用率却不足50%？原因在于社会的进步使公民对于医疗质量产生了更高的要求，导致市场供求关系极不平衡。所以，大医院进货价格本来可以降低，仪器设备利用率很高，医疗易耗品的选则余地又相当大，有足够的降价管理空间却不必降价，而是变相涨价。这是由于市场供求关系还很不平衡，是由于长期的计划经济体制造成的，根源在于存在行政垄断。当前的人事制度、职称制度、开办医院手续上的难度、经济上有限的扶持、公费医疗与医疗保险就诊医院的定点限制使得市场规律丧失了魔力，改革20年，完成了市场重组吗？新建的医院、倒闭破产的医院都很少，其所占的市场份额不能够改变市场供求关系。政府制定的一、二、三级医院在收费标准上的差异是何道理？难道是对疾病有不同的治愈标准吗？其实是毫无道理！天津泰达心血管病院8000元治疗房室间隔缺损比国内一般价格低10000元说明了什么？南京亚洲心血管病医院、杭州邵逸夫医院的收费说明了什么？即使是公立医院，上海新华医院小儿心脏外科的单病种平均费用也是比较低的，这难道不应该引起深思么？当今的医疗行业是一个高利润行业,其花费可以相差到10倍。单病种花费与收费标准之间的关系其实不大。价格隐含于一次性用品、药品和大型仪器的检查与监护之中，其使用决定于于市场供求关系。目前的状况是合格的医疗服务供给不足。而农村医疗水平低、设备差，做为一支生力军已经趋于淘汰。这种局面是无法逆转的。其人员结构和素质问题不可能通过短期培训得到解决。当今的医疗行业是一个高风险行业，其设备上的劣势只有靠经验和技术来弥补。市场得不到解放，人员不能流动，想要通过资金投入、人员培训、技术支援解决农村医疗所存在的问题都必然是徒劳的。改革是凤凰涅磐，死亡才能带来新生。在市场竞争充分的情况下，医疗价格自然会理顺，医疗护理服务也会得到加强。例如在医疗供给相对充分的上海近来就出现了一个新的职业——助理护士，医疗服务的进步会使人们到大医院看病更加方便。
二、如何理解“区域规划”
制定“区域规划”的依据是什么？在行政管理上其实有很大的随意性，不合格的人员办了证悄悄的出租，合格的人员却办不来证，这里面隐含着人所共知的的秘密。公民的劳动权利是可以随意剥夺的吗？行政审批的真正价值在于可以随意施政，“区域规划”又给这种随意增添了另一个理由。我国医务人员所占的人口比例居世界第7位，是供大于求，早已具备了市场化的条件。而仅内蒙古自治区的乡镇医疗大军就有80万人，无照行医的人员占80%以上，却无法淘汰出局！破坏了市场规律堵塞了出口，没有了出口也就没有了入口，大批的学生毕了业找不到工作，医疗水平又将如何提高？国家投入的资金连养人都不够，又怎么能够养事？如果在行政上确有作为的话，就应该在制定严格的市场准入制度并加强监管的前提下开放市场，及时淘汰不合格的人员和医疗单位，区域规划应当只对公立医院有效，防止国家重复投资建设，合理调节市场价格，而不应当成为社会资本进入医疗市场的障碍。赤峰市元宝山区仅有6万人口，公立医院就有6家，各种设备都在重复购置，利用率极低，巴林右旗大板镇只有3.5万人，注册的医疗单位就有30家，这就是规划吗？元宝山区的医院分别隶属于几家矿山、电厂、区政府、镇政府，卫生局有权调整吗？呼吸机对于危重病人的抢救是至关重要的，可是全区没有1台血气分析仪，一台Bayer860型血气分析仪价格是50万元，休眠状态下消耗的试剂是2000元/月，每次化验收费100元，这些医院当然不可能购买，连血气分析化验单都没见过的医生能够很好的使用呼吸机救治呼吸系统出了问题的病人也就不可能了。更不用说大医院的人才专业化和三级查房制度了。从中我们可以看出，医院只能集中办。公立医院就更应该集中办。按照科学规划办好公立医院，纯化人才队伍，开放市场，加强监督，才有出路。合理进人、合理用人，政府能办到吗？多年来通过各种途径臃肿起来的职工队伍不通过改制能够消肿吗?某乡镇医院有47名职工，却只有2人有执业医师证书，这样的医院即使投资几十万元又能解决是么问题！谈到医疗改革，当前众口一词的说法是“政府缺乏投入”，而医疗行业臃肿的队伍、布局的不科学、经营管理上的种种问题得不到解决，政府填得了这个无底洞吗？解决供需矛盾的当务之急是尽快解决医生的自由执业问题，鼓励兼职并依靠市场尽快整合医院，缩小医疗水平差距。
三、令人头疼的职称制度
国际上通行的执业资格证制度在我国已经施行，职称制度却如百足之虫死而不僵，即然允许高职低聘和低职高聘，职称也就相应失去了存在的实际价值。职务就是工作岗位，用人单位可以自主择人，同样的职称，不同的医院，水平差距其实相当大，在同一个医院里也常常如此。所以从招聘广告上我们可以看出工作经历重于职称。本来应该实行的是岗位工资，却变成了不伦不类的职称工资。单位没有决定权，上级单位却又不了解人，于是便增加了许多麻烦，出于对用人单位的不信任便得由上级搞职称评审，又由于又不了解人，便只能看文章、看科研，只可惜严肃的科研周期太长，一生也做不了许多，于是便得掺水，劳民伤财生下一个怪胎，造就了终身制的工资制度，也破坏了社会主义的按劳分配原则，杂志原本是卖的，却要付版面费和审稿费,只可惜质量却大打折扣,一些杂志买的人只有作者自己，读者其实根本没有，只是造就了一个“富民产业”。相应也派生出了伪科研与科技成果评审过程中的行贿受贿，降低了公民的诚信道德，连卫生系统的厅、局长们也近水楼台挂名出上几本继续教育材料，强制销售书籍当上了主编，摇身一变弄了个主<st1:PersonName w:st="on" ProductID="任">任</st1:PersonName>医师，得了稿费，长了工资，名利双收，只是早已不当医生了或者从来没有当过医生。即使进了卫生部，工资袋里仍能看出正高和副高的区别。同时也增加了行政管理成本。在此教条主义的社会氛围下，科研工作出现了许多急功近利的行为，导致“科技成果不少，转化不多；科技论文不少，引用不多；科技创新不少，高水平原始创新不多“的现象。
四、继续教育与自主学习
学习应该是自主的，也是终身的，每一位社会成员都应该知道自己需要学习些什么，医疗单位当然也会根据自己的业务开展需要做好培养和教育工作，充满竞争的医疗市场给医院带来了压力，激烈竞争的工作环境也会给职工带来压力，市场的竞争被遏制了，便增加了行政管理成本，于是乎自主学习便变成了幼儿园似的继续教育，登记学分、影响晋级，令人啼笑皆非，又无可奈何。学术会议变成了公款旅游，学历变得比能力还要重要，于是人们便只要学历不要学习了，这也导致了教育的腐败，课可以不上，考试时收钱集体行贿，公然抄袭也不觉得可耻，老师帮助学生作弊，公民道德素质下降，哪里考试最松，文凭容易拿到，哪所学校便可已招收到更多的学生，卖出更多的教材，到了考试的日子铁路部门甚至要加开两节客车，到监考最松的地方去。破坏了公平竞争所生下来的不是怪胎而是癌症，它能够衍生出更多的东西。影响了社会公平，降低了公民道德，使社会游荡着一种不务正业的空气。为了晋升职称的考试和科研极大的干扰了职工的自主学习，造成的心理负担严重影响正常工作，同时也增加了行政管理成本，浪费了社会资源。
五、医院等级评审
目前我国医疗行业的特点是：医生人数多，高水平的少，医院数量多，够规模的少，市场供求关系的不平衡使得大医院不怕涨价，评上三级医院最大的价值在于可以提高收费标准，其次就是医院级别的提高也可能会引发一定的市场效应,另外还有领导的政绩。大医院的收费标准比小医院高本身就是无奈之举，导致了行业内部的不公平；技术收入与设备收入的倒挂更导致了仪器设备的泛滥。这使得国外的一些大公司发了一笔又一笔的横财。把器官移植和心脏外科搭桥手术列入评审项目更使得一些不具备条件的医院强行开展项目，使医疗行为变得极不严肃。在肺脏移植尚不成熟的情况下，居然有人开展活体肺移植，在受体治疗无成功把握的情况下损害供体健康。这和政绩与评审不无关系，其次就是个人的职称与专家资格。另外在评审过程中搞形式主义做表面文章，浪费了大量的人力物力，笔者建议应该统一收费标准，取消医院等级。疾病的治疗标准是统一的，医疗事故处理时也是不考虑地区水平差异的，为什么收费标准却是不同呢？否则，既然在同一个市场条件下竞争，价格的差异就应该由政府补偿。但实际上，劳务价格所占医疗消费总额的比例极小，企图以这种手段调整病人流向是完全不切实际的，只是造成了行业内的不公平罢了。取消医院等级评审，减少医院数量，打破行政隶属关系的樊笼，实现医生自由执业，就能够减少设备购置，并充分利用人力资源。
六、盈利性与非营利性医院
在美国，非营利性医疗机构的资金来源是捐赠、基金和政府拨款，且经营要低于成本。而在我国，只要是公立医院便都定性为非营利性医院，首先政府拨款没能保证，同时也没有几家医院是低于成本经营的。其次，其盈利的多少会影响到职工待遇，也标志着领导者的业绩，这与其定性是风马牛不相及的。即使是私立医院，也大多被定性为非营利性医院，但其财务状况是如何监管的呢？没有相应的措施。而所谓营利性医院就只好乖乖的纳税了，在同一个市场里竞争是多么不公平呀!如果非营利性医院转移资金，没有监管又如何控制呢？目前的情况是,大医院垄断了人才，也就垄断了市场，尽管价格高，除非看不起病，否则病人就只能选择大医院，所以，虽然大医院浪费严重，也照样能高速发展，说明其盈利空间是巨大的，我国医疗消费数额占人均GDP的比值在国际上名列前茅，2003年中国疾病经济负担为1.2万亿人民币，占当年GDP的10.3%，与1993年相比增加了2.5倍，这才是许多人看不起病的真正原因。医院有钱了，所以就有北京市某计量局每年对医院进行两次血压计审校，每台收费70元的现象，买一台新的才30元，这不是敲诈么？其他类似的事情也多的很。所谓盈利性与非营利性医院的想法很有些照猫画虎的意味，这就是出国考察的心得吗？其体会是不及格的。至少我们得承认“95%以上的公立医院在按照营利性的商业模式在运营”。
七、医疗服务价格问题及对策
医疗服务收入具有隐蔽性，但这并不是政府定价的理由。事实上，即使政府定了价也没能实现对价格的控制。10月12日《健康报》称“北京的医院用药金额又再创新高”。一次性集尿袋的价格可达100元，也在许多医院使用。技术劳务性收费倒挂，导致以药补医和以一次性医疗用品补医，其成本是巨大的，医院每挣100元就要病人多花1000元。可是，我们既使提高了技术劳务价格，医院就会主动改变药品和一次性用品的使用现状吗？不会的，只能靠市场竞争。现在，我们已进入了计算机时代，完全有能力消除医疗服务收费的隐蔽性。目前的情况是诊疗收费大大低于成本，仪器设备收费又大大高于成本，药品加价较高，降了价的药品往往要从市场上退出，一次性用品大量使用。要想使价格降下来只有靠医院主动控制价格，由医生作出有效且便宜的选择。如何才能办到呢？信息时代要靠信息。公众、病方、监管部门和保险方可以通过电脑和网络查到每所医院所有收费项目的价格，同时也可以查到每个病种出院时的平均花费，最高的花费，最低的花费，每个病人的花费，作出醒目而且方便查询的公示，从而形成比较，保险公司和社会保险部门可以将收费最高的医院认定为超出基本医疗服务责令其进行整改或使其出局。此软件的开发应该不会太难。今年国家向农村医疗投了38个亿，国家重点农村卫生建设项目投入216亿元，也就是说全国人均近20元，还有每年对医院的投入，再加上其它的投入呢？各项投入的总和几乎可以为每一位公民买一份保险。发烧感冒等种种小病决不可能使人“因病致贫、因病返贫”。即便是胃穿孔、肠破裂、气胸、子宫肌瘤、乳腺癌、结肠癌等疾病，如果治疗顺利的话通常也不至于负担不起，哪些大病可以使人“因病致贫、因病返贫”相信是可以弄清楚的。如各种手术严重并发症，短肠综合症、瘫痪、植物生存状态、心脏搭桥、换瓣、血液病等花费必然会达到很高的数额。可以由个人和国家共同支付，那么就不会有“因病致贫、因病返贫”了。这种基金应该被称作医疗救助基金。花费达到一定数额后由患方提出经医疗委员会审定并由保险方核准后方可以施行救助。因为大病通常是在大医院治的，可以安装信息系统，此种方案应该算是公平可行的。而有能力的个人还可以自主购买商业保险。医疗价格监控实施的基础是所有医疗过程和收费行为必须进入监管网络。银行储蓄已经实行实名制，看病就不能实行实名制吗？最近在经济高度发达的台州路桥，发生了将活人送到殡仪馆的事件，令人心中顿生酸楚却又无可奈何，尽管社会舆论倾向于对医院进行谴责，但是病人欠费逃走却从来得不到政府任何方式的补偿，政府除了命令不许推诿病人以外并没有相应的其他作为。
 “在澳大利亚，政府对医院几乎是全额拨款，实行全民免费医疗。但政府仍要求医院将医疗卫生作为产业来对待，要向企业家学习。医院管理和经营活动严格遵循价值规律，重视经济杠杆的调节作用，讲究成本核算和最佳经济效益。否则医院无法生存和发展。医院院长有时就称为总经理，部门主管称经理，职工对老板负责。政府并不因为医院经费管理好就减少拨款，而是相反，只有经营管理好，才能赢得更多的病人，获得更多的拨款。”——（引自《中国医院院长手册》）医院的经营必然是企业化的。笔者建议：应该全面停止面向医院的拨款，代之以面向公民。医院是企业，必须走向市场。通过对“二甲”以上医院强制性的进入信息网络，达到收费透明。病方有选择权，保险公司有制约权，社会舆论有监督权，就能够消除其收费上的隐蔽性。统一提高技术和劳务指导价格。对抗生素的使用和一次性医疗用品的使用实行严格监控。应该由卫生主管部门和保险方共同制定标准并监管。同时尚应该高度警惕并严格界定过度医疗行为，不然的话，就可能把基金的绝大部分花费在病人临终前的10天里。
防保应该与医疗分开，小医院实行彻底的市场化。国家对人才培养采取有力的扶持政策，鼓励中小医院的兼并整合，合格的纳入保险和医疗救助系统，从而达到市场供需平衡，取消“计划”依靠市场。切实转变政府职能，严格监管随时抽查，坚决打击信息上的弄虚作假。医疗产业是否纳税应该重新考虑，但基层医疗应该免税，原因在于一是其财务监管成本高，二是基层医疗条件差，面临更大的风险。三是很难将其纳入医疗救助体系。只能作为市场的补充，去从事不纳入医疗救助体系的金额较低且相对安全的医疗服务。而且由于有大医院的市场平抑作用，其价格也不至于离谱。
八、过滥的一次性医疗用品及消耗品
按现行体制，如果有两种化疗泵，价格分别是300元和3000元，质量又相当，医院可以加价30%，那么，医院会选后者，因为利润分别是90和900。上海医疗器械厂生产的消化道吻合器笔者使用了十余年，其销售价格是980元，可以重复使用，其中用于消费的一次性组件是60元，病人的化费不足100元，医院每次只能赚几十元。进口的一次性吻合器价格大约是4500元，只能一次性使用，医院加价15%，既可赚675元，何况还有不菲的促销费呢！另外还有心脏机械瓣膜，国产的3000元，进口的15000元。许多医用的高值易耗品国内都有替代产品，但价格低了就不好卖，价格公示是一个比较粗放的控制办法，但是还不够，如果实行全民医疗保险的话，哪一个可以使用就可以由医疗单位和保险公司协商解决，必要时可以召开听证会，决定其取舍。大量的医疗垃圾和建设节约型社会是不相吻合的。例如：恶性肿瘤的发病率是100/10万，治愈率是50%，那么全国就有50万最终将进入终末期的病人，某项治疗手段尽管无效，但只要有1/1000的人上当，那就可以借广告发财了，疾病的治疗有其行业规范，但监管不到位。抗生素的使用已出台了《抗菌药物应用管理规范》和《抗菌药物临床应用指导原则》，但监管也到不了位。这是因为没有第三方制约。如果有1%的抗生素使用会受到检查并有严肃的惩罚措施的话，抗生素的滥用也不会像今天这个地步。如果白蛋白不报销的话，那么感冒滥输青霉素就该报销吗？何况白蛋白也有好多必用的情况。可见行业监管是不能缺位的。疾病的治疗是否合乎原则必须受到评估。
九、伪科研过滥的根本原因
国家有义务支持的是基础学科的研究，所有应用学科的研究因为有利可图就应该由商业投资来完成，科学是没有国界的，领先的科学研究就不能划分为甚么国家级、省级、市级。因为国内并没有搞技术封锁，上行下效般的分设机构显然没有必要。因为引进技术已经不等于科研。要么技术的应用能够给开发者带来直接利益，要么能够出卖或转让。如果不能，那么国家的科研经费就等于白搭了。搞科研为了晋职称、评奖、长工资是造成现在伪科研过滥的根本原因，所以职称还是取消为好。加里.贝克尔、罗伯特.福格尔、道格拉斯.诺思是以其精辟的思想分获1992年、1993年的诺贝尔经济学奖，而其中一位的文章并没有拿去发表，而是由于别的人读了以后引用而获奖的，这在我国是可以想象的吗？国家的科研经费应该按其战略目的集中使用，不应该变成毛毛细雨浪费在伪科研上。
十、关于政府资金投入
国家应当向医疗投入，但在目前情形下决不应该投向医院，更不能投向基层医院。一些税务部门的福利高的让人眼红，每过几年份一次低价住房；异地为官的干部每到一处就能得到20万元的安家费，几年换一个地方；好单位招工不是子女亲属便是上级领导打招呼安插进来的，基层医院尽管没那么多实惠但也不能例外。进来的人可以先当工人，然后参加县里办的短训班，要么出去自费学一下，最终成为医生，其结果一是人满为患，二是素质太低。国家的投入养不了人也养不了事。小医院做不到专业化，人才培养周期长，缺乏同事间交流，临床积累少，设备利用率低而医疗技术更新和设备换代却奇快，乡镇医院实际上已经无法跟上时代潮流，也不再是医疗市场的竞争力量，而只能走向社区和最基本的医疗服务了。向已经死亡了的树去浇水施肥已经毫无意义。更何况领导体制上的问题、卖官问题、市场上通行的回扣问题在基层又更无法从根本上消除，不引进市场机制行吗？翁牛特旗某乡镇医院4年当中就换了5任院长，这里面的猫腻人人清楚。尽管最终罢免了卫生局长，但实际上此种情况具有相当的普遍性。建设和谐社会，是否也应该包括行政管理体制与市场规律的和谐呢？把三、五个人养着几十个人的医院推向市场才能使其中一些有能力的人适应市场需求自我组合承担社区服务生存下去。不合格的人员必须淘汰出局。大医院享受着短缺经济带来的暴利，跑冒滴漏，医院反而越建越豪华，当然也不应该享受国家投入，况且，像协和医院这样的百年品牌，如果在私人手中经营的话，恐怕早已成为上市公司、跨行业、跨地区的财团了，现在却连盖楼房都得国家投资，这正常吗？防保应与医疗分开，医疗必须推向市场。那么，医疗投入就只能直接投向公民。也就是医疗救助基金，其他的还有特殊地区的政策性扶持，急救网络建设和传染病的控制是需要国家投入的。而公共卫生的投入可以由地方政府负责，中央财政可以按照区域人口状况、所需接种疫苗的种类、价格、接种费用、人员开支等实际情况直接组织预防保健的实施。其落实情况宜由专设人员检查。并应负相应的责任。滥用权力，无理阻碍合格人员从事职业医疗活动的行为应该受到制裁。<PRE >笔者的观点是：政府应该重视对医疗事业的投入，不但要重视其投入的数量，更要重视其投入的方式和方法，医疗事业是产业，必须实行市场化管理，但它是特殊的产业，必须在严格的监控之下才能实现透明和公平。“把板子达到市场的屁股上是有失公允的”，医疗事业市场化的改革没有失败，而是没有进行到位。其实现要靠政府职能的彻底转变，要与工资、职称、人事制度行业管理方式共同转变。此项改革虽工程浩大，但其前途是光明的。宪法中规定的福利性的公益事业所针对的是社会公民，不是医务人员，其供给方式应该重新调整。否则必然造成巨大的浪费。我国是发展中国家，有庞大的人口负担。中国国情决定中国特色，政府资金投入决不能够泛化。必须实现以少胜多。建设和谐社会既要保证社会发展，又要保持社会安定。社会安定取决于社会公平，社会公平体现于既有公平的竞争环境又有对弱者的帮扶两个方面。这两个方面不能混淆。国力有限，投入必须有明确的针对性。行政干预太多与政府监管不到位是目前医疗市场混乱的根本原因。医疗事业的改革虽然不是卫生管理部门所能够独立完成的，但我们只要目标明确，就能够在“三个代表”思想指引下结合先进性教育与其他部门一起共同推进医疗卫生改革事业。</PRE>

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