就是是这样一样?

天津工业大学2006年招收博士学位研究生政审表

姓名			性别		出生 年月	年 月 日		政治 面目
所在 单位							报考 专业
政治、思想、工作表现
奖励与 处分
本人有否历史问题？结论如何？
直系亲属有无重大问题？
主要社会关系有无重大问题？
考生所在 单位意见		盖章 年 月 日
招生单位 审查意见		盖章 年 月 日