让台大医院从「上帝」变祸首

·         /撰文/林莹秋

• 2011-09-07
• 第768期
  

一位资深外科医师的沉痛告白：三大致命失误

http://mag.chinatimes.com/mag-cnt.aspx?artid=9764&page=1

台大医院会有这么大的失误，是国内器官捐赠风气不普及，在器官来源缺乏的情况下，各家医院「志在必得」，急着赶在时间内使用这得来不易的器官，所以忽略最基本的标准作业程序，造成难以弥补的过失。

编按：Ａ医师现在是某公立医院外科医师。医学系毕业后，有十多年临床执刀经验，也曾任职于卫生署。他以一位外科医师的立场，分析这次ＨＩＶ（人类免疫不全病毒）感染器官移植，造成四位病人抱憾终生、一堆医护人员恐慌的事件，看台大、成大在器官移植程序上到底出了什么大问题？

台大医院是全国器官移植经验最丰富的医学中心，有最多移植专业人才，也有最多医疗资源，而且才刚得到国际医疗评鉴奖（ＪＣＩ），又是国家质量奖得主，更是医院评鉴「特优」，现任院长陈明丰也以「管理」见长，照理说，不该发生这样的事！

不过，事情终究还是发生了。虽然我不是当事人，但从公开信息中，我想提出几个我看到的问题。

失误一：不看报告／抢器官、抢时间 忽略基本功

第一， 器官来源少，为了「抢器官」、抢时间而没看检验报告。

坠楼身亡的死者，母亲是虔诚的慈济志工，而慈济是国内推动大体捐赠最力的宗教团体，她无私地把儿子的大体捐出来，交给最有器官移植经验的台大，却没想到因为台大的重大疏失，引发后面一连串难以收拾的后果，美事变憾事。

我认为，台大会有这么大的失误，是国内器官捐赠风气不普及，在器官来源缺乏的情况下，各家医院「志在必得」，急着赶在时间内使用这得来不易的器官，所以忽略最基本的标准作业程序，造成不可弥补的过失。台大也因此「呷紧弄破碗」，创下了「世界级」的医疗疏失纪录。

新竹市的南门医院只是劝募医院，没有能力作移植手术，因此，有关移植的所有检验，都由接手的台大医院直接负责，诚如南门医院所说，他们只是「出借场所」而已。但死者并不是南门医院的病人，南门医院也不知道他有ＨＩＶ，因为病人控制得不错，没有发病，家属也不知道他有ＨＩＶ，而通知台大说要捐赠器官。

至于台大接手后，在一连串的传染病检验项目中，除了Ａ肝、Ｂ肝、Ｃ肝、梅毒……，也包括ＨＩＶ，而且ＨＩＶ检验报告结果还是「阳性」，却因台大声称的「听误」酿成大祸。真的只是这样吗？

以我个人经验，外科医师进手术房动刀以前，最基本的动作就是「看报告」，看清楚所有数据，「三读五对」，一再确认。所以台大拿到肝、肺、肾脏，成大拿到心脏后，负责移植手术的医师，或许为了抢时间，也或许没有这样的好习惯，动刀前肯定都「没看报告」。

而且不只一位没看，是每一位都没看。不然过程中只要有任何一位动刀医师看了检验报告，不可能分不出ＨＩＶ「阳性」和「阴性」的差别，知道是「阳性」后，肯定会肾上腺素急速分泌，惊吓得跳起来急忙通报大家喊停，而不是两天后才发现有问题。所以许多人说这些医师没有疏失，在我看来，可能有待商榷。

但为什么这些医师可以不看报告？

在上帝宣判某个人死刑后，只有移植外科医师有本事「起死回生」，换掉坏掉的、接上他人捐赠的器官，而让人继续活下来，他们是名医扁鹊再世，扮演了「类上帝」的角色，这是何等神圣、伟大！再加上通常移植外科医师都比较年轻，也相当自信，所以就很容易「省略」基本动作，急着展现他们的「神乎其技」，为自己的医学成就更上一层楼。

失误二：「近亲繁衍」／圈子小 容易互相掩护、犯错

这样的结果虽然让人遗憾，但却看到现在台湾医学教育的缺失。包括对基础问题的重视，还有医师工作量太大，以致忽略许多必要的动作，才导致今天这种危机。

而且我高度怀疑台大检验师也没认真看报告，甚至因为信息系统的关系，可能根本没看报告。如果有看，也具备专业判读能力，发现特殊病毒是「阳性」、危险值，在电话通报时一定不会用「平常讲话的语气」，可能高八度，可能很紧张，也可能会特别加重音强调一下，总之是一种「不寻常」的口气才对。

很多医院报告出炉后，如果是危险值，会先传简讯给医师，再电话通报一次，除非台大没有类似的系统，否则要「听误」真的很难。

第二，移植外科是「师徒制」，圈子小，彼此熟悉，也容易集体犯错。

台湾器官移植这个圈子很小，专家也很少，分布在台大、荣总、三总、长庚、慈济等大型医学中心，经验最多的是台大，使台大成为国内器官移植重镇。负责器官移植整合的人，不论是器官捐赠中心、台湾移植医学学会，或各医院的移植小组及主刀医师，差不多就是同一群人。

这些人大多系出同源，至少彼此熟悉，加上老师带学生，一串串都是自己人，「近亲繁衍」的结果，容易一起犯同样的错，互相掩护。而且在器官来源有限的情况下，大部分医学中心都会先嘉惠自己的病人，「登录」变成只是一种形式。