肖像权使用授权合同协议书
合同编号№：

肖像授权方(以下简称为甲方)：

姓名：_________ 性别：_____ 年龄：____ 职业：：________________

联系地址：_______________________________ 联系方式(电话)：_________

肖像使用方(以下简称为乙方)：

姓名：_________ 性别：_____ 年龄：____ 职业：：________________

联系地址：_______________________________ 联系方式(电话)：_________

根据《中华人民共和国广告法》和《中华人民共和国民法通则》的有关规定，为明确肖像使用
方和授权方的义务、权利关系，经双方友好协商，达成一致协议如下(即肖像使用授权合同)：

一、甲方为肖像权人，自愿将自己的肖像权(于何时何地拍摄的何种作品，几种或几幅)

授予乙方有限使用。(使用肖像的形式、数量)。

二、使用形式仅限于(杂志封面、网上传播、图书报刊出版、展览、户外或图书报刊广告等等);
发行范围仅限于国内(或本省、市、县、或国际 ...