苏州市社会医疗保险参保人员居外医疗登记表
个人编号       姓名           性别
    □在职职工（含灵活就业参保人员）         □退休人员
人员类别
    □城镇居民     □学生儿童       □离休干部
居外地址
联系电话                   邮编
申请项目    □ 申请居外     □ 居外变更    □ 取消居外
居   类别         名  称       等级   联系电话
外
指  1、医院                   级
定
医  2、医院                   级
疗
机  3、社区卫生
                        级
构  服务机构
申请原因             申请人签字：        年  月  日
社保关系所在单位意见    居住地医保经办机构意见      苏州市区社保经办机构意见

           以上医院和社区卫生服务
          机构，均为本统筹地区医保定点
          单位。
      （签章）         （签 ...