编号：

       信息传递反馈单
  信息发出日期     信息发出部
          门
  信息发出人
信
息  信
输  息
出  内
  容
  及
  要
  求

信  传 入 日  传出日期    传 递 部
息  期          门
传
递

  接 收 部        处 理
  门          人
信
息  信
接  息
收  处
  理
  情
  况
        处理日期：  年  月  日
注：本单一式三份，一份信息发出部门存。两份交传递部门，其中一份传递部门
存，一份给处理部门，处理后反馈给传递部门，转告信息发出部门。