门诊病历书写   基本规范培训
一、病历的概念
病历是临床诊疗工作过程的全面记录.是医务人员对收集到的病人的资料(包括病史、查体、实验室检查、仪器检查、诊断及鉴别诊断、治 疗、病程记录和护理记录等）加以归纳、整理及综合分析，按规定的格式和要求书写的病 人医疗档案。
二、病历的作用
1. 是患者诊断与治疗的重要文件及参考资料;2. 对医疗的作用：（１）是医院管理、医疗质量和业务水平的反应；（２）是衡量医师临床综合能力的一个依据；３. 是临床教学的最生动的“教材”；４. 是临床科学研究的主要素材；５. 是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据；６. 是医疗保险赔偿的主要依据。